Lupus erythematodes (SLE)
Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh) begrüßt die neuen Klassifikationskriterien für systemischen Lupus erythematodes (SLE), die dazu führen sollen, dass SLE schneller erkannt und therapiert werden kann. Ohne positiven Test auf antinukleäre Autoantikörper gilt SLE jetzt nicht mehr als bestätigt. Den weiteren möglichen Befunden wurden verschiedene Wertigkeiten zugeordnet. Dabei wiegen solche, die vielen Erkrankungen zugeordnet werden können, weniger schwer, als spezifischere. So macht eine Nierenbiopsie mit schwerer SLE-Nierenentzündung Lupus wahrscheinlich und hat daher eine hohe Wertigkeit. Weil viele Patienten mit neu auftretendem SLE Fieber entwickeln, wurde dieses Symptom neu in die Kriterien-Liste aufgenommen. Für die neuen Kriterien gilt grundsätzlich: Nur wenn es keine näher liegende Erklärung für das Symptom gibt, wird es für die SLE-Klassifikation gezählt. (Prof. Martin Aringer, Dresden)
Fingerpolyarthrose
Viele Frauen über 50 haben mit morgendlich steifen oder schmerzenden Fingern – erste Anzeichen einer Fingerpolyarthose – zu kämpfen. Handelt es sich um entzündungsbedingte Schmerzen, können Eisbäder helfen, entstehen die Schmerzen durch Gelenkverschleiß, wirken Wärmeanwendungen und Schienen können das Gelenk entlasten. Wird die Fingerpolyarthrose von einer Entzündung begleitet, sind schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente wegen der Nebenwirkungen keine Dauerlösung. Im ersten Schritt sollte versucht werden, die Schmerzen durch Kühlen zu lindern. Ist das erfolglos und kommen Schmerzmittel wegen der Nebenwirkungen nicht infrage oder ist der Patient stark eingeschränkt, kann über eine Operation nachgedacht werden.
Bei stabilen Gelenken ist eine erhaltende Operation möglich: Dafür werden die schmerzleitenden Nerven durchtrennt. Ist das Daumensattelgelenk betroffen, können die Schmerzen sehr effektiv durch eine Resektion des Trapeziums behandelt werden. Der Elongation der Operationsnarben kann mit Polylaktitspacern entgegengewirkt werden: Sie werden resorbiert und durch festes Narbengewebe ersetzt. Alternativ kann das Daumensattelgelenk versteift werden, was die Opposition des Daumens zu den Langfingern beeinträchtigt. An den Fingermittelgelenken können Silikonplatzhalter (Swanson Spacer) implantiert werden, nicht jedoch am Zeigefinger. Bei den Fingerendgelenken ist Versteifung sehr wirkungsvoll gegen Schmerzen und mit deutlich weniger Beeinträchtigungen verbunden als bei den Mittelgelenken. (Prof. Ralph Gaulke, Hannover)
Kinder mit Rheuma
Weil Rheuma besonders in der frühen Erkrankungsphase schwer zu erkennen ist und kleine Kinder oft Schmerzen nicht benennen sondern eine Schonhaltung einnehmen oder bestimmte Bewegungen vermeiden, sind ohne Anlass geschwollene Gelenke (besonders die Knie) oder humpelnder Gang wichtige Hinweise. Bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen sollte früher als bisher über eine Behandlung, eventuell auch mit Biologika, nachgedacht werden, denn im frühen Stadium kann die Erkrankung mit Medikamenten besser beeinflusst werden als später und frühe Entzündungsprozesse können sich vollständig zurückbilden. Ziel der Behandlung ist es, in den ersten sechs Monaten eine inaktive Erkrankung zu erreichen. (Prof. Stefan Schewe, München)
Rheuma-Therapie beginnt häufig zu spät
Auch wenn sich viel verbessert hat, dauert es in Deutschland noch immer zu lang, bis Rheumapatienten mit der Therapie beginnen. Für viele Patienten ist damit die Möglichkeit auf eine frühe Therapie und eine Remission ohne Medikation verloren. Die Rheuma-Liga bemängelt daher schon lang, dass es zu wenige Rheumatologen gibt. Bei der Neuordnung der Bedarfsplanung für Vertragsärzte wurden Mitte 2019 zusätzliche 100 Arztsitze für Rheumatologen geschaffen und in den nächsten fünf Jahren wird der GBA prüfen, ob weitere Arztsitze notwendig sind, um die rheumatologische Versorgung zu gewährleisten. Ein weiterer Grund für die unzureichende Versorgung ist die schlechte Versorgung mit Heilmitteln, obwohl der GBA die Verordnungsmöglichkeiten ohne die Gefahr von Regressen deutlich verbessert hat: 2017 erhielten weniger als 30 Prozent der Betroffenen Krankengymnastik, von den Patienten mit starken Funktionseinschränkungen nur 35 Prozent der Männer und 51 Prozent der Frauen. Ergotherapie erhielten nur vier Prozent der Männer und sechs Prozent der Frauen mit schwerem Rheuma. (Rotraut Schmale-Grede, Präsidentin der Deutschen Rheuma-Liga, Bonn)
Morbus Bechterew
Der frühe Morbus Bechterew bleibt oft unerkannt, weil seine Symptome unspezifisch sind. Weil aber eine frühe Therapie die rheumatischen Symptome früh lindert und die Verknöcherung der Wirbelsäule verzögert, soll die aktualisierte S3-Leitlinie “Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen” eine frühe Diagnose erleichtern. Die chronischen Rückenschmerzen von Bechterew-Patienten werden oft als unspezifische Kreuzschmerzen diagnostiziert und eine wirksame Therapie findet nicht statt. Schreitet die Erkrankung fort, kommt es durch Neubildung von Knochen an den Kreuz-Darmbein-Gelenken zu erheblichen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Daher ist es wichtig, potenzielle Bechterew-Patienten von den vielen anderen Patienten zu unterscheiden. Meist handelt es sich um Menschen zwischen dem 15. und dem 30. Lebensjahr.
Bildgebende Methoden, wie Röntgen oder MRT, sind für die Diagnose unbedingt notwendig. Weil die Bilder oft schwer zu interpretieren sind, soll nach der neuen Leitlinie die Diagnose immer rheumatologisch abgesichert werden. Typische frühe Anzeichen für Morbus Bechterew sind Schmerzen in der Nacht, ein morgens steifer Rücken und Schmerzlinderung durch Bewegung statt Ruhe. Um Begleiterkrankungen angemessen zu berücksichtigen, sollte nach der neuen Leitlinie die weitere Behandlung mit dem Rheumatologen und Ärzten anderer Fachrichtungen abgestimmt werden. Dabei ist es für die Qualität der Behandlung wichtig, dass der Patient eine zentrale Anlaufstelle hat. (PD Uta Kiltz, Herne)
Fatigue extra behandeln
Die Erkenntnis, dass Fatigue bei Rheumapatienten keine Begleiterscheinung der Entzündung ist, sondern eigene Ursachen hat, setzt sich langsam durch. Daraus ergibt sich, dass die Erschöpfung eigens behandelt werden muss. Bildgebende Verfahren konnten zeigen, dass sich die Wahrnehmungsareale von Schmerzen und Müdigkeit im ZNS und bei der hormonellen Steuerung überlappen. Daher ist für die Behandlung der Fatigue bei Rheumapatienten die Schmerzbehandlung von großer Bedeutung. Neue Therapieansätze, die auf Schmerzen und Fatigue fokussieren, sind die Blockierung des Nerve Growth Factor (NGF), Vagusstimulation und das TENS-Verfahren. (Prof. Stefan Schewe, München)
