Neue Empfehlungen für die Psoriasisarthritis
Bei der Therapie der Psoriasisarthritis (PsA) hat es in den letzten Jahren große Fortschritte gegeben. Deshalb war es notwendig, die offiziellen Empfehlungen zur medikamentösen Therapie aus dem Jahr 2019 zu aktualisieren. Als Grundlage wurden sieben übergeordnete Prinzipien formuliert:
- Die PsA ist eine heterogene und potenziell schwere Erkrankung, die einer multidisziplinären Versorgung bedarf.
- Eine bestmögliche Therapie erfordert, dass Entscheidungen gemeinsam von Patient und Arzt getroffen werden.
- Bei gleichzeitig bestehenden Hauterscheinungen ist eine enge Zusammenarbeit mit einem Dermatologen unverzichtbar.
- Primäres Therapieziel ist die Verbesserung der Lebensqualität durch Symptomkontrolle, Prävention struktureller Schäden sowie eine Normalisierung von Funktion und sozialer Teilhabe.
- Jede einzelne muskuloskelettale Manifestation sollte behandelt werden.
- Nicht-muskuloskelettale Manifestationen und Komorbiditäten müssen bei der Therapie mit einbezogen werden.
- Bei der Wahl der Medikamente sind Sicherheitsaspekte und Wirkmechanismen zu beachten.
Unverändert gilt für die Behandlung die Treat-to-Target-Strategie mit dem Therapieziel eine Remission oder eine niedrige Krankheitsaktivität zu erreichen. Dies erfordert eine regelmäßige Überprüfung der Krankheitsaktivität. Gegen muskuloskelettale Schmerzen können kurzfristig, über maximal vier Wochen, NSAR eingesetzt werden. In der Regel mit Ausnahme von Patienten mit sehr milder peripherer Erkrankung sollten NSAR mit DMARD kombiniert werden.
Für Patienten mit Hautmanifestation werden Methotrexat (MTX), ansonsten Leflunomid oder Sulfasalazin empfohlen. Es gibt bisher keine Daten dafür, dass Biologika oder tsDMARD überlegen sind. Die Kombination MTX und Leflunomid ist wegen eines schlechteren Nutzen-Risiko-Verhältnisses nicht empfehlenswert.
Patienten mit einer peripheren Arthritis sollten bi einer unzureichenden Wirkung eines csDMARD auf ein Biologikum umgestellt werden. Bezüglich der Wirkung unterscheiden sich die verschiedenen Biologika nicht. Allerdings gibt es Unterschiede hinsichtlich ihrer Effektivität bei Komorbiditäten und bei nicht-muskuloskelettalen Manifestationen.
Wenn bei einer peripheren Arthritis die Beschwerden nicht auf Biologika ansprechen, wird die Gabe eines JAK-Inhibitors empfohlen, eine Alternative sind PDE4-Inhibitoren. Bei langanhaltender Remission kann eine Dosisreduktion erwogen werden (Monika Reuss-Bors, Bad-Bocklet).
Rheuma und Reise-Impfungen
Dank neuer Therapien können immer mehr Menschen mit entzündlich- rheumatischen Erkrankungen ohne Einschränkungen Fernreisen unternehmen. Doch gelten Rheumapatienten grundsätzlich als Risikopatienten vor allem aus infektiologischer Sicht.
Sie sind anfälliger für Infektionskrankheiten, wobei neben dem Autoimmungeschehen auch immunmodulierende Medikamente eine Rolle spielen. Letztere können das Immunsystem auch daran hindern, effektiv und dauerhaft auf eine Impfung zu reagieren.
Wann und mit welchem Erfolg geimpft werden kann, hängt von der Art und Dosierung der Medikation ebenso ab, wie von der Aktivität der rheumatischen Erkrankung.
Generell gilt:
- Es sollte nicht in einen Krankheitsschub “hineingeimpft” werden.
- Grundsätzlich sicher sind Totimpfstoffe, wobei aber der Impfschutz schwächer ausfallen kann.
- Unter einer Immunsuppression sollten Lebendimpfstoffe möglichst vermieden werden.
- Impfungen sollten idealerweise vor einem Therapiestart mit immunsuppressiven Medikamenten erfolgen.
Nicht-immunsuppressiv sind Hydrochloroquin, Sulfasalazin und Apremilast. Als immunsuppressiv gelten alle Biologika, hochdosiertes Glukokortikoid, Azathioprin und hochdosiertes Methotrexat (Ioana Andreica, Herne).
Heilpflanzen-Präparate bei rheumatischen Erkrankungen?
In Deutschland ist der Vertrieb von pflanzlichen Präparaten zur Selbstmedikation ein attraktives Geschäftsfeld. Die Kommission für Komplementäre Heilverfahren und Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie prüfte deshalb die Wirksamkeit der geläufigsten pflanzlichen Arzneimittel.
Fazit: Trotz der großen Beliebtheit überzeugte kein Präparat mit spürbarem Effekt, einige bergen sogar Risiken.
Untersucht wurden Borretschöl, Brennnessel- und Cannabis-Präparate sowie Zubereitungen von Heckenrose, Rosmarin, Safran und Weidenrinde sowie Mischpräparate aus Eschenrinde, Zitterpappelrinde und Echtem-Goldrutenkraut.
Auch wenn für alle untersuchten Pflanzenstoffe Berichte über entzündungshemmende oder immunologische Effekte am Tiermodell vorliegen, ist der klinisch nachgewiesene Nutzen sehr spärlich. Keines der untersuchten Präparate zeigte eine therapeutische Wirksamkeit, die eine Anwendung bei rheumatischen Erkrankungen rechtfertigt (Gernot Keyßler, Halle).
Absetzen von Glukokortikoiden bei Kollagenosen
In einer retrospektiven Studie wurde der Frage nachgegangen, ob das Absetzen von Glukokortikoiden bei Patienten mit einem systemischen Lupus erythematodes in Remission das Risiko für einen erneuten Schub erhöht. Es zeigte sich, dass ein Absetzen während der SLE-Remission sicher ist und nur mit einem geringen, gegenüber einer Therapiefortsetzung, nicht erhöhten Schubrisiko verbunden (Johanna Mucke, Düsseldorf).
KI: Hope oder Hype?
Künstliche Intelligenz bietet neue Chancen, die Patientenversorgung in der Rheumatologie zu verbessern und dies auf allen Abschnitten des Patientenpfads, nämlich bei Diagnose, Therapie und Aufklärung. Mit ihr gelingt eine automatisierte Priorisierung der Terminvergabe. Auch können Betroffene animiert werden, unter Verwendung einer Smartphone-Kamera und eines KI-Algorithmus selbstständig festzustellen, ob eine Arthritis vorliegt (Johannes Knitza, Marburg).
Interstitielle Lungenerkrankung bei Sjögren-Syndrom
Die interstitielle Lungenerkrankung (ILD) ist eine der gefürchtetsten Komplikationen rheumatischer Erkrankungen. Bei 10-15 Prozent der Patienten mit einem primären Sjögren-Syndrom (pSS) tritt eine solche extraglanduläre Organmanifestation auf.
Vorläufige Ergebnisse einer multizentrischen Beobachtungsstudie zeigen, dass progressive Verläufe der ILD bei pSS genauso häufig auftreten wie bei anderen systemischen Autoimmunerkrankungen. Diese Ergebnisse widerlegen die weitverbreitete Annahme, dass es sich beim pSS um eine harmlose und immer stabil verlaufende Erkrankung handelt (Christina Gebhart, München).
