Viele Patienten mit Gicht erhalten Allopurinol, obwohl dies nicht nötig wäre. Die neue DEGAM-Leitlinie deckt mehrere Schwachstellen auf und verändert Empfehlungen zur medikamentösen Therapie und Ernährung.
Erlangen. Noch zu viele Patienten nehmen Allopurinol, sorgt sich Dr. Bettina Engel von der Uni Oldenburg. Derzeit aktualisiert sie die DEGAM-Leitlinie Gicht, die vom Niveau S1 auf S2e aufgewertet wird. Dafür haben die Autoren Daten der DEGS-Studie des Robert Koch-Instituts ausgewertet. Das Ergebnis: Bei 8 bis 16 Prozent der Deutschen ist eine Hyperurikämie festzustellen – je nachdem, welchen Harnsäurewert man heranzieht. An Gicht leiden nur 1,2 Prozent. Nach Verordnungsdaten der Barmer bekommen aber 4,9 Prozent der Versicherten Allopurinol. “Nicht jeder, der erhöhte Harnsäurewerte hat, hat auch Gicht”, fasst Engel zusammen und fordert, vorsichtiger zu verordnen.
Denn einmal mit Allopurinol begonnen, werde es meist nicht mehr abgesetzt. Die Studien dazu seien widersprüchlich: Manche deuteten darauf hin, dass man nach fünf Jahren eine Auslassung versuchen könne, andere nicht. “Wir sind aber auf dem richtigen Weg: 2012 standen Allopurinol-Verordnungen noch auf Platz 12, derzeit ist es Rang 21.”
Kein verlässlicher Grenzwert
Mit das größte Problem: Aus Studien lasse sich kein Grenzwert für Harnsäure ableiten. Die meisten differieren zwischen 5,7 und 7,8 mg/dl. “Wir wissen, dass mit Anstieg der Harnsäure die Inzidenz der Gicht zunimmt – aber nicht linear”, sagt Engel. Ab etwa 8,0-8,9 mg/dl steigen die Neuerkrankungen drastischer. “Aber auch dafür gibt es keine Evidenz. Wir können derzeit also nicht sagen, ab welchem Harnsäurewert unsere Patienten wirklich krank werden”, erklärt Engel.
Diagnostisch gebe es einige neue Verfahren, die aber nur für Spezialisten infrage kommen, erläutert sie. Rheumatologen setzten etwa die Feststellung von Harnsäurekristallen im Gelenk für eine Diagnose voraus. “Für Hausärzte bleibt wie bisher die Klinik entscheidend.” Nur bei untypischen Fällen oder Verdacht auf eine schwere Infektion solle eine Gelenkspunktion zur Abklärung erfolgen.
Meist tritt kein zweiter Anfall auf
Kommen Patienten erstmals mit akuten Gichtbeschwerden in die Hausarztpraxis, sollten mögliche Ursachen und Begleiterkrankungen erfragt sowie die Nierenfunktion geprüft werden. Zur Linderung der Schmerzen sollten Hausärzte “so schnell wie möglich” NSAR, Kortison oder Kolchizin verschreiben. Hier habe sich die Studienlage dahingehend verbessert, dass “NSAR, Kortison und Kolchizin gleichwertig sind”, sagt Engel. Die DEGAM bevorzuge NSAR oder Kortison, da Kolchizin sehr schnell mit Nebenwirkungen einhergehe. “Wer Kolchizin trotzdem nutzen möchte, sollte niedrig beginnen.” Anders als in der S1-Leitlinie wird künftig von Vitamin C und Kirschen abgeraten, hier seien inzwischen negative Effekte belegt.
Viel Gemüse und Bewegung
Patienten könne weiterhin mediterrane Kost mit viel Gemüse und fettarmen Lebensmitteln sowie Bewegung empfohlen werden. Verzichten sollten sie auf Alkohol (besonders Bier, Spirituosen), fruktosehaltige Getränke und Fleisch, die die Harnsäure am meisten steigerten. Eine Empfehlung für eine spezifische Diät lasse sich aus Studien aber nicht ableiten.
Mit harnsäuresenkenden Medikamenten sollten Hausärzte zunächst abwarten, ob Patienten überhaupt einen zweiten Anfall bekommen. Bei den meisten sei dies nicht der Fall, berichtet Engel. Ausgenommen hiervon seien Patienten mit Nierensteinen oder Niereninsuffizienz. Sie tragen ein höheres Rezidivrisiko, sodass sie von einer schnellen harnsäuresenkenden Therapie eher profitierten.
Cave: Nieren- und Herzpatienten
Als erste Wahl gilt weiter Allopurinol: Da die Studienlage noch nicht klar ist, bleibe die DEGAM dabei, dass die Behandlung einschleichend zwei Wochen nach dem akuten Anfall beginnen soll. Eine gleichzeitige Gabe von NSAR oder Kolchizin für drei bis sechs Monate könne lediglich bei schwerer Gicht und einer hohen Wahrscheinlichkeit für Rezidive erwogen werden, um Anfällen vorzubeugen.
Febuxostat soll nur bei Unverträglichkeit von Allopurinol angewendet werden – und allein bei Patienten mit geringem kardiovaskulären Risiko. “Eine neue Studie zeigt, dass die Gesamtsterblichkeit bei Herzpatienten unter Febuxostat höher ist als bei Allopurinol”, warnt Engel. Zudem gebe es diverse neue Präparate zur Therapieeskalation. Diese seien aber nicht Teil der Leitlinie, weil sie nicht für Hausärzte geeignet seien.
Quelle: “Update 3 – Schmerzen in der Hausarztpraxis”, DEGAM-Kongress, Erlangen, 14.9.19
