Hausarzt MedizinDroht eine Herzinsuffizienz-Epidemie?

Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, das Symptome und klinische Zeichen struktureller oder funktioneller Veränderungen des Herzens vereint. Nach den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wird die Herzinsuffizienz nach der linksventrikulären Auswurfleistung (LVEF) eingeteilt (Tab. 1). Prinzipiell wird dabei die Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurfleistung (Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF, früher systolische Herzinsuffizienz) von der Herzinsuffizienz mit erhaltender Auswurfleistung (Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF, früher diastolische Herzinsuffizienz) unterschieden. Die HFpEF hat eine ähnlich schlechte Prognose wie die HFrEF.

Werden lediglich strukturelle oder funktionelle Veränderungen des Herzens ohne begleitende Symptomatik oder klinische Zeichen festgestellt (meist echokardiographisch diagnostiziert), spricht man von asymptomatischer Herzinsuffizienz oder von diastolischer, systolischer oder kombinierter diastolisch-systolischer kardialer Dysfunktion. Unklar ist, ob die asymptomatische kardiale Dysfunktion als Entität der Herzinsuffizienz oder als Vorstufe dieser zu bezeichnen sind.

Prävalenz und Inzidenz

Bei der Herzinsuffizienz ist ein Anstieg der Prävalenz und Inzidenz zu verzeichnen, der viele Ursachen hat. Schätzungen zufolge leiden aktuell weltweit etwa 23 Millionen Erwachsene an einer Herzinsuffizienz. In den USA sind zwei bis drei Prozent der Bevölkerung betroffen (5,8 Millionen), während die Prävalenz in Europa mit 0,4 bis 2 Prozent (6,5 Millionen) berichtet wird. Die zunehmende Alterung der Bevölkerung und die steigende Lebenserwartung in Deutschland spielen eine entscheidende Rolle bei der Zunahme der Prävalenz der Herzinsuffizienz.

Auch die Inzidenz der Herzinsuffizienz steigt mit dem Alter an. Sie beträgt 4,7 pro 1.000 Personenjahre bei 65- bis 74-jährigen Männern und steigt auf 30,7 pro 1.000 Personenjahre bei den über 85-jährigen Männern. Bei den Frauen steigt der Anteil in diesen Altersgruppen von 9,2 auf 43 pro 1.000 Personenjahre an [1]. Ergebnisse der bevölkerungsbasierten Framingham Heart Study aus den USA zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, im weiteren Leben die Diagnose Herzinsuffizienz zu erhalten, im Alter von 40 Jahren bei 20 Prozent liegt [2]. Aktuell leidet bereits jeder 10. Erwachsene über 80 Jahren an einer Herzinsuffizienz (12 Prozent). In den nächsten Jahren ist vor allem in der Altersgruppe der über 80-Jährigen ein Anstieg von 66 Prozent der Herzinsuffizienzfälle zu erwarten [4].

Risikofaktoren

Vor allem die Zunahme des Diabetes mellitus und der Adipositas trägt zur epidemischen Bedrohung der Herzinsuffizienz bei. Mit ca. sechs Millionen Erkrankten liegt die Prävalenz des Typ-2-Diabetes in Deutschland heute schon bei ca. neun Prozent. Die Bedeutung des Diabetes für die Herzinsuffizienz ist immens: Bei Männern erhöht sich das Risiko, an einer Herzinsuffizienz zu erkranken, um das Zweifache, bei Frauen sogar um das Fünffache [17]. Zwar ist auch eine positive Entwicklung hinsichtlich der Prävalenz protektiver Faktoren wie Nikotinverzicht und körperliche Aktivität zu verzeichnen, diese wird jedoch durch den stetigen Anstieg anderer Faktoren u. a. Übergewicht, aufgewogen [4].

Als sehr bedeutender, wenn nicht als bedeutendster Risikofaktor für die Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion gilt weiterhin die koronare Herzkrankheit (KHK). Etwa ein Drittel aller Patienten entwickelt innerhalb von sieben bis acht Jahren nach einem Herzinfarkt eine Herzinsuffizienz [5]. Zwar nimmt durch verbesserte Präventionsmaßnahmen der KHK und ein verbessertes Management des akuten Myokardinfarkts sowohl die Anzahl der Herzinfarkte als auch deren Schwergrad ab.

Allerdings führen ein längeres Überleben mit KHK und nach Herzinfarkten langfristig zu einer Zunahme der Herzinsuffizienzfälle. Die Herzinsuffizienz selbst hat mit einer Fünf- Jahres-Mortalität von 41 Prozent eine schlechte Prognose [6], jedoch zeigen Vergleiche zwischen 1950 und 1999 einen Anstieg der Überlebensrate [7]. Ursächlich hierfür sind u. a. die positiven Effekte der medikamentösen Therapie mit Betablockern und ACE-Hemmern sowie ein verbessertes Management der KHK und ein längeres Überleben mit Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus und Adipositas. Abzuwarten bleibt zudem, wie sich die Einführung von neuen Präparaten, z. B. zur Neprilysin-Inhibition, auf die Mortalität der Herzinsuffizienz auswirken.

Mehr HFpEF-Fälle

Auch das zunehmende diagnostische Bewusstsein wirkt sich auf die epidemiologischen Maßzahlen aus. Wurde die Herzinsuffizienz bis vor einigen Jahren noch vor allem als ein rein linksventrikuläres Pumpversagen verstanden, wurde die Bedeutung der Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurfleistung (HFpEF) inzwischen erkannt und folglich auch häufiger diagnostiziert. Wesentlich trägt hierzu die Entwicklung neuerer echokardiographischer Methoden wie z.B. die Gewebsdopplerechokardiographie (Tissue doppler) bei. In aktuellen großen bevölkerungsbasierten Untersuchungen macht die HFpEF mehr als die Hälfte (54 Prozent) aller Herzinsuffizienzfälle aus [8]. Insgesamt ist davon auszugehen, dass 1,1 bis 5,5 Prozent der Gesamtbevölkerung eine HFpEF aufweisen. Die Prävalenz der HFpEF ist ebenfalls altersabhängig und steigt von ein Prozent in der Gruppe der 25- bis 49-Jährigen auf vier bis zehn Prozent in der Gruppe der über 80-Jährigen an [3]. Es wird angenommen, dass die HFpEF mit einer Zunahme von ca. ein Prozent pro Jahr die HFrEF als dominierenden Phänotyp der Herzinsuffizienz in einigen Jahren ablösen wird [9].

Folgen einer Epidemie

Die Herzinsuffizienz war 2014 mit 432.398 Patienten die häufigste Hauptdiagnose bei stationären Behandlungsfällen in Deutschland. Dabei kam es zwischen den Jahren 2000 bis 2013 zu einem Anstieg um 28,4 Prozent bei den herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen [10]. Knapp 75 Prozent der im ambulanten Bereich diagnostizierten Patienten mit Herzinsuffizienz müssen ca. 1,7 Jahre nach Diagnosestellung stationär aufgenommen werden [12]. Es muss festgestellt werden, dass ein großer Teil der Patienten innerhalb kürzester Zeit nach der Entlassung erneut aufgenommen werden muss.

Hinsichtlich der Hospitalisierungsraten spielt die zunehmende Alterung der Bevölkerung und die damit einhergehende Multimorbidität eine große Rolle. Etwa 40 Prozent aller Patienten weisen mehr als fünf Komorbiditäten auf. Dabei fallen 80 Prozent aller Krankenhaustage auf die Patientengruppe mit Multimorbidität [15].

Kardiovaskuläre Ereignisse sind als Todesursache bei Patienten mit Herzinsuffizienz rückläufig. Dies gilt vor allem für Patienten mit HFpEF. Hier zeigt sich eine Abnahme kardiovaskulärer Todesursachen von 69 Prozent in den 1980er-Jahren auf 40 Prozent zu Beginn des 21. Jahrhunderts [16]. Durch das längere Überleben mit Herzinsuffizienz rücken die nichtkardiovaskulären Komorbiditäten zunehmend in den Vordergrund.

Die Zunahme der Patienten mit Herzinsuffizienz stellt das Gesundheitssystem nicht nur vor Probleme hinsichtlich der Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen ambulanten und stationären Versorgung, sie fordert es auch ökonomisch heraus. Zwischen 2002 und 2008 stiegen die Kosten der Herzinsuffizienz von 2,37 auf 3,23 Milliarden Euro. Dies entspricht einem Anstieg von 36 Prozent und nimmt damit Platz 1 unter den Herz-Kreislauf-Erkrankungen ein. Die Kosten entstehen zum einen direkt durch die Aufwendungen für die medizinische Versorgung, zum anderen indirekt durch Produktivitätsausfälle. Schätzungen zufolge wird sich die Höhe der direkten Kosten bis 2030 annähernd verdreifachen [1].

Fazit

Vor dem Hintergrund einer immer älter werdenden Bevölkerung wird die Prävalenz der Herzinsuffizienzin den nächsten Jahren weiter steigen. Die Zunahme von Risikofaktoren für die Herzinsuffizienz wie Diabetes mellitus und Adipositas, aber auch das längere Überleben mit Erkrankungen wie KHK und Hypertonie, die eine Herzinsuffizienz zur Folge haben können, tragen zu einer steigenden Inzidenz bei. Vor diesem Hintergrund kann von einer zu erwartenden Epidemie der Herzinsuffizienz gesprochen werden. Vermutlich wird in den kommenden Jahren die HFpEF der bedeutendste Phänotyp der Herzinsuffizienz sein.

Mögliche Interessenkonflikte: Philipp S. Wild erhielt Forschungsförderung von Boehringer Ingelheim, Philips Medical Systems, Sanofi-Aventis, Bayer Vital, Daiichi Sankyo, IMO Institut, Portavita B. V., Roche Diagnostics, der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA), der Initiative Gesundheitswirtschaft Rheinland-Pfalz; dem Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie Rheinland-Pfalz (MSAGD) sowie der Stiftung Mainzer Herz. Weiterhin erhielt er Honorare für Vorträge oder Beratungstätigkeiten für AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim sowie Sanofi-Aventis. Philipp S. Wild wird vom Bundesministerium für Bildung und Forschung finanziert (BMBF 01E01503).

Literatur

1. Writing Group Members, Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2016 Jan 26;133(4):e38-60.

2. Lloyd-Jones DM. Lifetime Risk for Developing Congestive Heart Failure: The Framingham Heart Study. Circulation. 2002 Nov 4;106(24):3068-72.

3. Lam CSP, Donal E, Kraigher Krainer E, Vasan RS. Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. European Journal of Heart Failure. 2011;13(1):18-28.

4. Heidenreich PA, Albert NM, Allen LA, Bluemke DA, Butler J, Fonarow GC, et al. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013 May;6(3):606-19. 5.

5. Hellermann JP. Incidence of Heart Failure after Myocardial Infarction: Is It Changing over Time? American Journal of Epidemiology. 2003 Jun 15;157(12):1101-7.

6. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM, Straus SMJM, Hofman A, Deckers JW, et al. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. European Heart Journal. 2004 Sep;25(18):1614-9.

7. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KKL, et al. Long-Term Trends in the Incidence of and Survival with Heart Failure. The New England Journal of Medicine. 2002 Oct 31;347(18):1397-402.

8. Bursi F, Weston SA, Redfield MM, Jacobsen SJ, Pakhomov S, Nkomo VT, et al. Systolic and diastolic heart failure in the community. JAMA. 2006 Nov 8;296(18):2209-16.

9. Oktay AA, Rich JD, Shah SJ. The emerging epidemic of heart failure with preserved ejection fraction. Curr Heart Fail Rep. 2013 Dec;10(4):401-10.

10. Christ M, Störk S, Dörr M, Heppner HJ, Müller C, Wachter R, et al. Heart failure epidemiology 2000-2013: insights from the German Federal Health Monitoring System. European Journal of Heart Failure. 2016 Aug;18(8):1009-18.

11. DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC. 2006 National hospital discharge survey. Natl Health Stat. 2008.

12. Roger VL, Weston SA, Redfield MM. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA. 2004.

13. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among Patients in the Medicare Fee-for-Service Program. The New England Journal of Medicine. 2009 Apr 2;360(14):1418-28.

14. Bui AL, Horwich TB, Fonarow GC. Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat Rev Cardiol. 2011 Jan;8(1):30-41.

15. Braunstein JB, Anderson GF, Gerstenblith G, Weller W, Niefeld M, Herbert R, et al. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 1;42(7):1226-33.

16. Henkel DM, Redfield MM, Weston SA, Gerber Y, Roger VL. Death in heart failure: a community perspective. Circ Heart Fail. 2008 Jul;1(2):91-7.

17. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role of diabetes in congestive heart failure: the Framingham study. Am J Cardiol 34:29-34, 1974

18. Najafi F, Jamrozik K, Dobson AJ. Understanding the ‘epidemic of heart failure’: a systematic review of trends in determinants of heart failure. Eur J Heart Fail. 2009;11:472-479.