Hausarzt MedizinDie Lebensperspektive bestimmt das HbA1c-Ziel

Prof. Dr. med. Stephan Martin ist Chefarzt für Diabetologie am Verbund Katholischer Kliniken Düsseldorf (VKKD) und Direktor des Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrums (WDGZ).

Wird ein Diabetes Typ 2 diagnostiziert, stehen nichtmedikamentöse Ansätze wie mehr Bewegung und Ernährungsumstellung sowie Abbau von Übergewicht in allen Leitlinien an erster Stelle. Bisweilen kann man aber den Eindruck gewinnen, dass allzu schnell das Scheitern dieser Versuche konstatiert und auf orale Antidiabetika und immer früher auch auf Insulin übergegangen wird. Was kann mit Lebensstiländerungen tatsächlich erreicht werden?

Martin: Kürzlich hat der englische Mediziner Sir Muir Gray Typ-2-Diabetes nicht als echte Erkrankung, sondern als „Gehstrecken­defizit-Syndrom“ bezeichnet [1]. Für Roy Taylor aus Newcastle ist Typ-2-Diabetes aufgrund eigener Studienergebnisse mit konsequenter Diät eine heilbare Erkrankung.

Taylor dokumentierte 2011 in einer kleinen Studie [2] mit elf Patienten, dass nach acht Wochen mit täglich 600 kcal keiner mehr Insulin oder orale Antidiabetika benötigte. Auch drei Monate später hatten sieben ­immer noch normale Glukosewerte, fünf sogar noch drei Jahre später. 2016 ­konnte er an 30 Patienten zeigen [3], dass selbst die ­Hälfte der Patienten mit mehr als achtjähriger ­Diabetesdauer nach acht Wochen strenger Diät komplett auf Medikamente verzichten konnte. Das Ändern von Lebensgewohnheiten kann also sehr viel erreichen.

Über die Frage der optimalen Reduktionsdiät bei Typ-2-Diabetes wird nach wie vor gestritten. Auf der einen Seite steht die Empfehlung einer fettarmen Kost, auf der anderen Seite die These, wonach proteinreiche, kohlenhydratarme Diäten sinnvoller seien.

Bekanntlich besteht schon Jahre, bevor sich ein Typ-2-Diabetes manifestiert, eine zunehmende ­Insulinresistenz, die lange Zeit durch massiv erhöhte Insulinproduktion kompensiert werden kann. Setzt ein Stoffwechselgesunder nach ­einer definierten Mahlzeit z.B. 40 bis 60 Einheiten frei, können es bei einem stark ­Übergewichtigen durchaus 300 bis 400 Einheiten sein. Da Insulin die Fettverbrennung blockiert, gelingt Abnehmen am besten, wenn eine kohlenhydratarme Ernährung die Insulinproduktion herunterfährt. Das haben mehrere Studien gezeigt, u.a. die 2016 ­publizierte spanische PREDIMED-Studie (­Prevención con Dieta Mediterránea) [4]. Patienten, die eine an Olivenöl und Nüssen reiche Diät erhielten, haben ihr Übergewicht stärker gesenkt als diejenigen, die sich fettarm ernährten. Wer Fett isst und Kohlenhydrate weglässt, bleibt länger satt und nimmt insgesamt weniger Kalorien zu sich. Leider werden diese Studienergebnisse in der Praxis viel zu wenig umgesetzt.

Sind folglich auch Antidiabetika, die insulinotrop wirken, kritisch zu beurteilen?

Ja, und aus diesem Grund ist Metformin nach wie vor erste Wahl, wenn keine Kontraindikationen bestehen und die Patienten es vertragen. Metformin verbessert die Insulinwirkung, sodass die Insulinspiegel sinken und folglich das Abnehmen leichter gelingt. Zudem besteht keine Gefahr der Unterzuckerung. Kommt man mit Metformin nicht mehr aus, setze ich bevorzugt SGLT2-Hemmer sowie auch GLP1-Agonisten ein.

Ist die Glukoseausscheidung im Urin unter SGLT2-Hemmern in der Praxis ein Problem?

Die dadurch ausgelöste Diurese kann in der Tat stark belasten. Die Patienten dürfen nicht dehydriert sein bzw. müssen genügend trinken. Auch die gehäuft beobachteten Genitalinfektionen können ein Grund zum Absetzen sein. Ansonsten haben SGLT2-Hemmer den Vorteil, dass sie die Insulinempfindlichkeit verbessern und die Gewichtsabnahme fördern. Zudem verringern sie bei Risikopatienten die Rate kardiovaskulärer Komplikationen.

Sie haben sich wiederholt kritisch über den Trend zur frühzeitigen Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes geäußert.

Martin: Eine im Januar 2017 veröffentlichte Studie [5] hat gezeigt, dass die Sterblichkeit von Patienten eng mit der Insulindosis korreliert, und zwar auch nach Adjustieren der Daten auf die Ausgangsbedingungen. Patienten, die mehr als 100 Einheiten pro Tag erhielten, hatten ein mehr als doppelt so hohes Sterberisiko als diejenigen, die weniger als 25 Einheiten pro Tag spritzten. Die Aussagekraft der Studie ist ­allerdings begrenzt, weil sie retrospektiv ist. Ferner kann man dagegen vorbringen, dass eine Insulintherapie in früheren Studien wie UK-PDS oder ORIGIN die Mortalität nicht erhöht hatte. Allerdings darf man nicht vergessen, dass in diesen beiden Studien nur Insulindosen in der Größenordnung von 25 bis 40 Einheiten pro Tag verwendet wurden. Auf jeden Fall sollte man die Indikation zur Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes sehr kritisch stellen.

Welche Grenzwerte für das HbA1c legen sie an?

Hier muss man die Gesamt­situation des Patienten berück­sichtigen. Bei einem bettlägerigen 85-Jährigen mit beginnender Demenz ziehe ich bei ­einem HbA1c von z.B. 8,2 Prozent ­andere Konsequenzen als bei einem kalendarisch gleichalten, aber biologisch zehn Jahre jüngeren Patienten.

Generell gilt, dass man mit den Behandlungszielen umso zurückhaltender sein sollte, je älter der Patient beim Auftreten eines Typ-2-Diabetes ist, um das Risiko von Unterzuckerungen geringzuhalten. Werte unter 6,5 Prozent streben wir daher heute im Allgemeinen mit einer pharmakologischen Therapie nicht mehr an. Für Patienten mit langer Lebensperspektive sind ­Werte zwischen 6,5 und 7 Prozent günstig, vor allem im Hinblick auf den Schutz vor Retinopathie, Polyneuropathie und Nephro­pathie. Bei kürzerer Lebenserwartung können auch Werte zwischen 7 und 7,5 Prozent akzeptiert werden, und bei dem eingangs genannten bettlägerigen 85-Jährigen darf das HbA1c sogar bei acht Prozent liegen. Werte dar­über sind allerdings nur in Ausnahmefällen tolerabel, weil dann ­mehrere Risiken drohen wie erhöhte Wund­infektionsrate, verstärkte Diurese mit der Gefahr von Volumenmangel und vor allem die rasche Entwicklung einer Nephropathie bis zur Dialysepflicht.

Wie setzen Sie Insulin ein, um ein zu hohes HbA1c in den Griff zu bekommen?

Bewährt haben sich der Beginn mit einem Verzögerungsinsulin zur Nacht, d.h. die basal unterstützte orale Therapie (BOT), sowie die supplementäre Insulintherapie (SIT) mit bedarfsgerechten Injektionen eines rasch wirksamen Insulins zu den Mahlzeiten. Die BOT sollte man immer mit niedrigen Dosen beginnen, etwa sechs bis acht Einheiten. Ich mache den Patienten zudem klar, dass der Beginn einer BOT nicht der Einstieg in eine lebenslange Insulintherapie sein muss. Eine SIT ist auch in Pflegeeinrichtungen mit geschultem Personal gut praktikabel und besser als eine konventionelle Insulintherapie, die ein exaktes Einhalten der Mahlzeiten erfordert.

In diesem Zusammenhang möchte ich daran erinnern, dass man bei sich verschlechternder Zuckereinstellung an die Möglichkeit eines Harnwegsinfekts denken sollte, der aufgrund einer Neuropathie vom Patienten kaum wahrgenommen wird. Oft sinken die entgleisten Glukosewerte nach erfolgreicher Behandlung des Harnwegsinfekts.

Quellen:

• [1] Type 2 diabetes? It’s a ‚walking deficiency syn­drome‘ and not a real illness, says top doctor. www.dailymail.co.uk/health/article-4362126/Type-2-diabetes-not-real-illness-says-doctor.html

• [2] Taylor, Roy, et al. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011 Oct; 54(10): 2506–2514.

• [3] Taylor, Roy, et al. Very Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: ­Pathophysiological Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care 2016 May; 39(5): 808–815.

• [4] Estruch, Ramon, et al. for the PREDIMED Study Investigators. Effect of a high-fat Mediterranean diet on bodyweight and waist circumference: a prespecified secondary outcomes analysis of the PREDIMED randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Aug;4(8):666–76.

• [5] Gamble, John-Michael, et al. Association of insulin dosage with mortality or major adverse cardiovascular events: a retrospective cohort study. The Lancet Diabetes & Endocrinology, Volume 5, Issue 1, 43–52