Hausarzt MedizinCholesterin: Vom Laborwert zur Krankheit

Ist mein Cholesterinwert normal?

Diese einfache Frage ist schwer zu beantworten. Denn anders als sonst üblich gibt der ­Laborausdruck keine Normwertbereiche an. Stattdessen werden über die Hälfte der Patienten durch eine – willkürlich festgelegte – „Gesamtcholesterin-Grenze“ von 200 mg/dl verschreckt. Tatsächlich steigen die Durchschnittswerte mit dem Alter leicht an; bei 35-jährigen Männern in Deutschland von 225 mg/dl auf etwa 240 mg/dl mit 65 Jahren; bei Frauen im gleichen Zeitraum von 215 auf 245 mg/dl.

Wann einen Lipidsenker verordnen?

Rauchstopp, Bewegung und Ernährungsumstellung haben Vorrang. Für ein zusätzliches Rezept reicht ein Laborwert allein nicht. In der Anlage III der Arzneimittelrichtlinie (AMR) wird eine Statin-Behandlung erst bei einem Gefäßrisiko von über 20 Prozent in 10 Jahren gestattet. Dieses Risiko lässt sich am leichtesten mit der Software arriba-herz berechnen [1]. Der ESC-Score ist dagegen nicht geeignet, und der PROCAM-Score bezieht das Diabetesrisiko nicht mit ein und kann keine Therapieeffekte darstellen.

Was tun, wenn das Statin nicht vertragen wird?

Etwa 5-10 Prozent der Patienten klagen über Muskelschmerzen. Meist reicht dann eine Dosisreduktion bzw. ein Präparatewechsel aus [2]. Andere Fettsenker (Fibrate, Ezetimib, PCSK-9 Hemmer) sind selten sinnvoll und haben bisher keinen erwiesenen Nutzen.

Wer hat ein Risiko für eine vererbte Fettstoff-wechselstörung?

Die klinische Diagnose für eine vererbte Fettstoffwechselstörung wird gestellt bei

• erhöhtem LDL-Cholesterin (> 190 mg/dl bzw. 4,9 mmol/l),

• positiver Familienanamnese für Hypercholesterinämie und frühzeitiger koronarer Herzerkrankung oder

• Nachweis von Sehnenxanthomen.

• Goldstandard ist die Identifikation des zugrundeliegenden Gendefekts.

Die meisten Studien beruhen auf der Definition der WHO 1998 bzw. der Dutch Lipid Clinic (Tab. 1). Allerdings wird diese Definition derzeit aufgeweicht. Die ESC-Leitlinie von 2016 zu Dyslipidämien fordert neben Verdachtsmomenten nur unbestimmte „klinische Kriterien“ [3]. In einer deutschen Publikation wurde eine Diagnosemöglichkeit bereits dann gesehen, wenn auch Familienangehörige ein erhöhtes LDL-Cholesterin haben: „Bei Identifizierung von Familienangehörigen 1. Grades mit LDL-Cholesterin > 190 mg/dl (4,9 mmol/l) kann die klinische Diagnose „Familiäre Hypercholesterinämie“ auch für den Indexpatienten ohne weitere klinische Manifestation gestellt werden.“ [4]

Kommen die nächsten Blockbuster?

Solche Verschiebungen von jahrzehntelang bestehenden Definitionen wecken den Verdacht, dass hier die Markteinführung ­einer weiteren Medikamentengruppe ­vorbereitet wird, wie dies z.B. vor der Einführung der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) geschehen ist. Hier hat die ESC mit dem CHA2DS2-VASc einen neuen Score gefunden, der im Niedrigrisikobereich überempfindlich ist und fast allen Patienten mit Vorhofflimmern eine Empfehlung zur Antikoagulation gibt [5, 6].

Welchen Nutzen haben PCSK9-Hemmer?

Seit Ende 2015 sind die PCSK9-Inhibitoren Evolocumab und Alirocumab in Deutschland verfügbar und zur Behandlung bei Hypercholesterinämie/Dyslipidämie zugelassen [7]. In ersten Studien und Metaanalysen zeigten sich durchgängig LDL-­Cholesterin-Senkungen von 30 bis 70 Prozent. Wegen noch fehlender Langzeitstudien mit kardiovaskulären Endpunkten konnte der G-BA aber keinen Zusatznutzen beschließen [8]. Nur für sehr eng gefasste Patientenpopulationen, insbesondere Patienten, die für ­eine LDL-Apherese in Frage kommen, können die beiden PCSK9-Hemmer zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Das betrifft bundesweit etwa 3.000 Patienten mit homozygoter bzw. schwerer therapieresistenter Hypercholesterinämie oder isolierter LP(a)-Erhöhung [9].

Sind Spezialisten besser informiert?

Wegen der hohen Kosten, z.B. für eine Evolocumab-Monotherapie von zurzeit ca. 9.000 bis 12.000 Euro pro Jahr [7], hat der G-BA die Einleitung und Überwachung der Therapie mit Evolocumab oder Alirocumab auf definierte Facharztgruppen beschränkt. Das sind nicht etwa nur Lipidologen und ­Nephrologen, sondern auch Kardiologen, ­Angiologen, Endokrinologen und Diabetologen [10]. Also ausgerechnet die Fachgruppen, die sich bisher bei Leitlinien und in der Praxis eher als Vertreter der Therapiemaximierung zeigten. Man fragt sich, wer den GB-A hier beraten hat.

Wie geht es weiter mit den PCSK9-Hemmern?

Noch ist nur eine gute (kurzfristige) Lipidsenkung durch PCSK9-Hemmer belegt. Aber Cholesterinsenkung ist nicht gleich Cholesterinsenkung: Eine aktuelle Metaanalyse zeigte, dass die Statin-Effekte nicht einfach analog der Cholesterinsenkung auf andere Lipidsenker übertragbar sind [11].

Die ersten klinischen Langzeitergebnisse der Behandlung mit PCSK9-Hemmern werden frühestens Ende 2017 erwartet. Ein Mitbewerber hat das Rennen bereits im Herbst 2016 aufgegeben. Die Firma Pfizer stoppte das acht Studien mit insgesamt rund 32.000 beteiligten Patienten umfassende Phase-III-Entwicklungsprojekt SPIRE mit dem Wirkstoff Bococicumab wegen zunehmender Abschwächung der ­cholesterinsenkenden Wirkung und vermehrten Reaktionen an der Einstichstelle durch Immunogenität der monoklonalen Antikörper [12].

Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Literatur

• 1 http://www.arriba-hausarzt.de

• 2 Laufs, U ; Scharnagl, H ; Halle, M ; Behandlungsoptionen bei Statin-assoziierten Muskelbeschwerden. Dtsch Arztebl Int 2015; 112(44): 748-55;

• 3 http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of

• 4 Klose G, Laufs U, März W, Windler E: Familial hypercholesterolemia: developments in diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 523–9.

• 5 http://leitlinien.dgk.org/files/Pocket_Leitlinien_Vorhofflimmern_Update2013.pdf

• 6 Camm AJ, Accetta G, Ambrosio G,et al. Evolving antithrombotic treatment patterns for patients with newly diagnosed atrial fibrillation. Heart. 2016 Sep 19.

• 7 https://www.kvwl.de/arzt/verordnung/arzneimittel/info/invo/inhibitoren_lipidsenkung_pcsk9_invo.pdf

• 8 https://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/

• 9 https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1259/MVV-RL_2016-06-16_iK-2016-09-08.pdf

• 10 https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/16/#tab/beschluesse

• 11 Silverman MG, Ference BA, Im K, et al. Association Between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016;316(12):1289-97.

• 12 Ärzte Zeitung, 14.11.2016 , PCSK9-Hemmer – Das Ende für einen neuen Lipidsenker

• 13 https://www.agla.ch/familiare-hypercholesterinamie/diagnostik-bei-erwachsenen