Hausarzt MedizinBessere Versorgung für Menschen mit Demenz

Die möglichst frühzeitige differenzielle Di­agnostik kognitiver Störungen ist eine zen­trale Voraussetzung für den adäquaten Zu­gang der Betroffenen und ihrer betreuenden Angehörigen zu einer evidenzbasierten Be­handlung und Pflege. Der Welt­Alzheimer­ Bericht 2011 zeigte auf, dass Demenzerkran­kungen in der Grundversorgung jedoch selbst in hochentwickelten Industriestaaten häufig nicht oder erst in einem späten Er­krankungsstadium erkannt werden, etwa 50 bis 80 Prozent der Betroffenen haben keine formale Demenzdiagnose [2].

Studie DelpHi-MV

Die häusliche Versorgung von Menschen mit Demenz verbessern – das ist das Ziel der Studie DelpHi­MV (Demenz: lebenswelt­ orientierte und personenzentrierte Hilfen in Mecklenburg­ Vorpommern) [14, 15]. In die­ser hausarztbasierten Interventionsstudie wurde ein innovatives, subsidiäres Dementia-Care-Management-Konzept für Men­schen mit Demenz und ihre betreuenden Angehörigen entwickelt und implementiert. In der Studie wurden 6.838 zuhause leben­de Patienten ab 70 Jahren in 125 Hausarztpra­xen mit dem DemTect auf Demenz gescreent [3, 4]. Die hier berichteten Ergebnisse zur Diagnostik der Demenz basieren auf Quer­schnittsdaten (Erhebung zu Studienbeginn) von 515 Patienten.

Vor dem Screening war bei lediglich 38 Prozent der positiv auf Demenz gescreenten Patienten eine formale Demenzdiagnose in der Patientenakte dokumentiert. Bei 53 Pro­zent der diagnostizierten Patienten war aus­schließlich eine unspezifische Demenzdia­gnose (F03) verzeichnet. Eine vaskuläre Demenz (F01) lag bei 24 Prozent der Patien­ten vor, 19 Prozent hatten die Diagnose Demenz bei Alzheimer­Krankheit (F00/G30) [5].

Diagnoserate steigt durch Screening

Nach dem Screening erhielten 54 Prozent der zuvor nicht diagnostizierten Patienten ei­ne formale Demenzdiagnose. Damit stieg die Diagnoserate von 38 Prozent vor auf 71 Pro­zent nach dem Screening. Bei mehr als der Hälfte der erstmals diagnostizierten Patien­ten wurde die Diagnose am Tag des Scree­nings in der Patientenakte dokumentiert. Der Anteil der Patienten mit einer unspezi­fischen Demenzdiagnose (F03) als exklusive Diagnose lag bei 65 Prozent [5, 6].

Ein Screening auf Demenz ist jedoch umstritten und wird in den Leitlinien nicht empfohlen [7, 8]. Doch wie kann die Früherkennung der Demenz in der Hausarztpra­xis verbessert werden? Könnten subjektive Gedächtnisprobleme als Vorauswahlkri­terium dienen, so dass nur diejenigen Pa­tienten einer standardisierten kognitiven Testung unterzogen werden, die von bestehenden Gedächtnisbeschwerden berichten? Im Rahmen der Rekrutierung von Patienten für die Studie DelpHi-MV wurden 5.016 Patienten zuerst nach subjektiven Gedächtnisproblemen gefragt und anschließend unabhängig von der gegebenen Antwort mit dem DemTect auf eine Demenz gescreent. Dabei zeigte sich, dass 46 Prozent der Patienten mit Verdacht auf eine Demenz (DemTect < 9) die Frage nach subjektiven Gedächtnisproblemen zuvor verneint hatten.

Wären also bestehende subjektive Gedächtnisprobleme das Selektionskriterium für die Durchführung des DemTect gewesen, hätten die Hausärzte nahezu die Hälfte der Patienten mit Verdacht auf eine Demenz übersehen [9, 10]. Subjektive Gedächtnisbeschwerden sind somit kein geeigneter Indikator für eine Demenzerkrankung.

Positives Urteil der Hausärzte

In einer schriftlichen Befragung wurden die an der DelpHi-Studie teilnehmenden Hausärzte um eine Einschätzung zum Demenzscreening gebeten (Rücklaufquote 52 Prozent). 90 Prozent der befragten Hausärzte stimmten der Aussage zu, dass der Einsatz eines kurzen kognitiven Tests wie des DemTect zur Identifikation von kognitiven Beeinträchtigungen bei älteren Patienten sehr hilfreich war, 60 Prozent der Ärzte gaben an, dass sie aufgrund des DemTect-Ergebnisses erstmals auf die kognitive Beeinträchtigung bei einem Patienten aufmerksam wurden. Die Durchführung des DemTect ließ sich nach Angabe von 61 Prozent der Hausärzte gut in die Praxisroutine integrieren. 80 Prozent der Ärzte erklärten, dass sie zur Früherkennung der Demenz auch weiterhin einen kurzen Screeningtest wie den DemTect einsetzen wollen [11].

Risiken eines Demenzscreenings

Die Analysen zeigen jedoch auch potenzielle Risiken, die mit einem systematischen Demenzscreening verbunden sein können. Bei einem hohen Anteil der Patienten wurde noch am Tag des Screenings eine formelle Demenzdiagnose in der Patientenakte dokumentiert, und nahezu zwei Drittel der Patienten erhielten ausschließlich eine unspezifische Demenzdiagnose (F03). Diese Ergebnisse könnten darauf hinweisen, dass bei Patienten aufgrund eines positiven Screeningergebnisses eine Demenz diagnostiziert wurde, ohne dass zur weiteren Abklärung der kognitiven Beeinträchtigung eine weiterführende ätiologische Differentialdiagnostik erfolgte.

Dadurch besteht zum einen die Gefahr, dass Patienten eine falsch-positive Demenzdiagnose erhalten. Zum anderen können so auch reversible Ursachen kognitiver Störungen wie Depression oder Vitamin-B12-Mangel leicht übersehen werden und somit unbehandelt bleiben. Daher muss bei einem bestehenden Demenzverdacht aufgrund eines positiven Screeningergebnisses eine weiterführende differenzialdiagnostische Abklärung sichergestellt werden.

Optimierung der häuslichen Versorgung

Ein Großteil der Menschen mit Demenz möchte so lange wie möglich zuhause leben [12, 13]. Die angemessene Behandlung und Pflege dieser Patientengruppe gestaltet sich jedoch insbesondere in strukturschwachen Regionen problematisch. Insbesondere ältere, in ihrer Mobilität eingeschränkte Personen können die bestehenden Angebote häufig nicht ausreichend in Anspruch nehmen. In DelpHi-MV soll die häusliche Versorgungssituation von Menschen mit Demenz durch eine umfassende multimodale und interprofessionelle Behandlung und Versorgung sowie eine möglichst frühzeitige Integration der Betroffenen in das bestehende Gesundheits- und Sozialsystem verbessert werden [16, 17]. Die Intervention wird von speziell qualifizierten Pflegefachpersonen, den Dementia Care Managern (DCM), in enger Kooperation mit dem Hausarzt sowie weiteren Versorgungspartnern durchgeführt [18].

Maßgeschneiderter Versorgungsplan

Der DCM besucht Menschen mit Demenz zu Hause und führt zunächst eine umfangreiche, standardisierte Basiserhebung durch. Dabei werden z. B. Informationen über den Studienteilnehmer und dessen soziales Umfeld erhoben und es werden standardisierte neuropsychiatrische Testungen durchgeführt.

Ein computergestütztes Interventions-Management-System (IMS) gleicht die erhobenen Patientendaten automatisch mit den Algorithmen des „DelpHi-Standards“ ab, identifiziert systematisch den Versorgungsbedarf auf ärztlicher, pflegerischer, psychosozialer und sozialrechtlicher Ebene und erstellt eine vorläufige Liste mit individuellen Interventionsempfehlungen [19]. Jede dieser Empfehlungen wird von dem DCM dahingehend bewertet, ob sie notwendig und von den Betroffenen auch gewünscht ist. So wird ein individuell maßgeschneiderter Behandlungs- und Versorgungsplan mit spezifischen Interventionsempfehlungen erarbeitet und an den Hausarzt weitergeleitet.

Der DCM bespricht diese Empfehlungen mit dem Hausarzt, dieser entscheidet dabei für jede der vorgeschlagenen Interventionen, ob er diese selbst durchführen will, sie (falls möglich) an den DCM delegiert oder aber die Intervention als „nicht erforderlich“ bzw. „nicht erwünscht“ beurteilt.

Medikationsmanagement

Im Rahmen eines Medikationsmanagements erfasst der DCM zusätzlich die Gesamtmedikation der Menschen mit Demenz und dokumentiert Informationen über Nebenwirkungen, die Einnahme sowie die Lagerung der Medikamente. Diese Informationen werden an die Stammapotheke des Patienten (bzw. den Studienapotheker) übermittelt und dort anhand der PRISCUS-Liste sowie der ABDA-Datenbank auf arzneimittelbezogene Probleme geprüft [20, 21]. Bei bestehenden arzneimittelbezogenen Problemen werden pharmazeutische Empfehlungen abgeleitet und dem Hausarztinformationsbrief zusammen mit einer aktuellen Medika tionsliste beigefügt.

Erfolgsmonitoring

Anschließend besucht der DCM den Menschen mit Demenz ein halbes Jahr lang regelmäßig in der Häuslichkeit und sorgt dafür, dass die zuvor vereinbarten Interventionen erfolgreich umgesetzt werden. Häufige Interventionen betreffen dabei z.B. die Beantragung einer Pflegestufe, die Erstellung einer Vorsorgevollmacht, die Organisation der ambulanten Pflege oder die Beratung der betreuenden Angehörigen. Im Rahmen eines Erfolgsmonitorings wird die Umsetzung aller Interventionsempfehlungen innerhalb eines Jahres nach Beginn des Dementia Care Managements dokumentiert.

Fazit

• Die systematische Anwendung eines kognitiven Tests bei älteren Patien­ten ermöglicht eine deutliche Verbesserung der frühzeitigen Identifika­tion kognitiver Beeinträchtigungen in der Hausarztpraxis.

• Hausärzte, die im Rahmen der Studie DelpHi­MV Erfahrungen mit dem Screening auf Demenz gemacht haben, bewerteten dieses überwiegend positiv und hilfreich.

• Die angemessene Behandlung und Pflege von Patienten mit Demenz gestaltet sich insbesondere in strukturschwachen Regionen zunehmend problematisch.

• In DelpHi­MV soll die häusliche Versorgung von Menschen mit Demenz durch eine umfassende multimodale und interprofessionelle Behandlung und Versorgung verbessert werden. Dabei wird für jeden Patienten ein maßgeschneiderter Behandlungs­ und Versorgungsplan erstellt.

Dementia Care Management

1. Enge Kooperation mit dem Hausarzt

2. Qualifikation der Dementia Care Manager : Pflegeausbildung und zusätzliche Weiterqualifikationen (Pflegeberatung nach §7a SGB XI; Case Management nach der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC); demenzspezifische Zusatzqualifikation aus einem im Rahmen der Studie entwickelten Curriculum

3. Einsatz eines computergestützten Interventions-Management-Systems (IMS)

4. Hausbesuche über einen längeren Zeitraum, um den individuellen Versorgungsbedarf der Menschen mit Demenz zu adressieren und bei der Umsetzung zu unterstützen.

DelpHi-MV

[Demenz: lebenswelt- und patientenzentrierte Hilfen in Mecklenburg-Vorpommern] Die Studie ist eine Kooperation zwischen Wissenschaftlern des Deutschen Zentrums für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) Rostock/ Greifswald, der Universität Greifswald und der Universitätsmedizin Greifswald. An ihr beteiligen sich nahezu 130 niedergelassene Hausärzte der Region.

Mögliche Interessenkonflikte: keine

Literatur

• 1 Wagner G, Abholz H (2002) Diagnose und Therapiemanagement der Demenz in der Hausarztpraxis. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 78, 239-244.

• 2 Prince M, Bryce R, Ferri C (2011) World Alzheimer Report 2011: The benefits of early diagnosis and intervention, Alzheimer’s Disease International.

• 3 Thyrian JR, Fiss T, Dreier A, Bowing G, Angelow A, Lueke S, Teipel S, Flessa S, Grabe HJ, Freyberger HJ, Hoffmann W (2012) Life- and person-centred help in Mecklenburg-Western Pomerania, Germany (DelpHi): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 13, 56.

• 4 Kalbe E, Kessler J, Calabrese P, Smith R, Passmore AP, Brand M, Bullock R (2004) DemTect: a new, sensitive cognitive screening test to support the diagnosis of mild cognitive impairment and early dementia. Int J Geriatr Psychiatry 19, 136-143.

• 5 Eichler T, Thyrian JR, Hoffmann W (2015) Diagnostik von Demenzen – Frühe, spezifische Diagnostik durch Hausärzte ist möglich und sinnvoll. Deutsches Ärzteblatt 112, 332-3.

• 6 Eichler T, Thyrian JR, Hertel J, Michalowsky B, Wucherer D, Dreier A, Teipel S, Hoffmann W (2015) Rates of formal diagnosis of dementia in primary care: The effect of screening. Alzheimer’s & Dementia: Diagnosis, Assessment and Disease Management 1, 87-93.

• 7 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM) (2008). DEGAM-Leitlinie Nr. 12: Demenz. Düsseldorf: omikron publishing.

• 8 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) (2009). S-3 Leitlinie „Demenzen“ http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/kurzversion– leitlinien/s3-leitlinie-demenz-lf.pdf

• 9 Eichler T, Thyrian JR, Hertel J, Wucherer D, Michalowsky B, Reiner K, Dreier A, Kilimann I, Teipel S, Hoffmann W (2015) Subjective memory impairment: No suitable criteria for case-finding of dementia in primary care. Alzheimer’s & Dementia: Diagnosis, Assessment and Disease Management 1, 179-186.

• 10 Eichler T, Thyrian R, Teipel S, Hoffmann W (2015) Früherkennung der Demenz in der Hausarztpraxis: Subjektive Gedächtnislücken sind kein geeigneter Indikator. Deutsches Ärzteblatt 112, 33-34.

• 11 Thyrian JR, Eichler T, Pooch A, Albuerne K, Dreier A, Michalowsky B, Wucherer D, Hoffmann W Systematic, early identification of dementia and dementia care management are highly appreciated by general practitioners in primary – results within a cluster-randomized controlled trial (DelpHi). Journal of Multidisciplinary Healthcare (in press).

• 12 Bickel H, Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V. (2012) Die Epidemiologie der Demenz. Das Wichtigste. http://www deutsche-alzheimer de/fileadmin/alz/pdf/factsheets/infoblatt1_haeufigkeit_demenzerkrankungen_dalzg pdf.

• 13 Grass-Kapanke B, Kunczik T, Gutzmann H (2008) Studie zur Demenzversorgung im ambulanten Sektor – DIAS. Schriftenreihe der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie e.V. Band 7.

• 14 Thyrian JR, Fiss T, Dreier A, Bowing G, Angelow A, Lueke S, Teipel S, Flessa S, Grabe HJ, Freyberger HJ, Hoffmann W (2012) Life- and person-centred help in Mecklenburg-Western Pomerania, Germany (DelpHi): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 13, 56.

• 15 Eichler T, Thyrian JR, Dreier A, Wucherer D, Kohler L, Fiss T, Bowing G, Michalowsky B, Hoffmann W (2014) Dementia care management: going new ways in ambulant dementia care within a GP-based randomized controlled intervention trial. Int Psychogeriatr 26, 247-256.

• 16 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM) (2008). DEGAM-Leitlinie Nr. 12: Demenz. Düsseldorf: omikron publishing.

• 17 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) (2009). S-3 Leitlinie „Demenzen“ http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/kurzversion– leitlinien/s3-leitlinie-demenz-lf.pdf

• 18 Dreier A , Hoffmann W (2013) [Dementia Care Manager for patients with dementia : Determination of the requirements and qualifications contents for nurses in the DelpHi-MV study]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 56, 1398-1409.

• 19 Eichler T, Thyrian JR, Fredrich D, Kohler L, Wucherer D, Michalowsky B, Dreier A, Hoffmann W (2014) The benefits of implementing a computerized intervention-management-system (IMS) on delivering integrated dementia care in the primary care setting. Int Psychogeriatr 26, 1377-1385.

• 20 Holt S, Schmiedl S, Thurmann PA (2010) Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste. Dtsch Arztebl Int 107, 543-551.

• 21 ABDATA Pharma-Daten-Service (2013) ABDA-Datenbank. http://www.pharmazie com/

• 22 Kalbe E, Brand M (2005) Der DemTect in der klinischen Anwendung: Sensitivität und Spezifität eines kognitiven Screeninginstruments. Zeitschrift für Gerontologie & -psychiatrie 18, 121-130.