Anfangs wurden Ängste geschürt, mit Flüchtlingen strömten gefährliche Infektionskrankheiten ins Land. Wie geht es den Menschen tatsächlich?
Scherer: Die meisten Beschwerden bilden einen Querschnitt normaler primärärztlicher Beratungsanlässe ab, darunter Infektionen der oberen Luftwege, Schmerzen des Muskel-Skelett-Systems, gastrointestinale Beschwerden. Einige leiden an chronischen Erkrankungen. Die Herausforderung ist, Akutes zu behandeln und Gefährliches zu erkennen. Das ist nicht immer einfach, weil eine interkulturelle Barriere besteht, die Symptome werden also teilweise anders präsentiert. Zudem bringt das Leben in Einrichtungen besondere Belastungen mit sich.
Aber insgesamt ist das Schreckgespenst also ferngeblieben?
Szecsenyi: Ja, die Angst ist unbegründet. Wir röntgen 10.000 Menschen, um einige wenige mit Tuberkulose zu finden. Die Sinnhaftigkeit pauschaler Screeningmaßnahmen ist recht umstritten und dient wohl eher der Beruhigung von Behörden und Bevölkerung.
Scherer: Ja, Lues, Hepatitis, Tuberkulose oder HIV sind Einzelfälle. Häufiger sehen wir Lausbefall oder Skabies. Hinzu kommt, dass die Versorgung politisch gewollten Grenzen unterworfen ist.
Sie meinen, die begrenzten Leistungen nach Asylbewerberleistungsgesetz.
Scherer: Genau. Die Grenzen der Behandlung, die im Übrigen auch durch das medizinisch Machbare bestimmt werden, sind oft nicht gut kommuniziert. Viele kommen daher mit hohen Erwartungen zu uns.
Szecsenyi: Und es gibt viele Flüchtlinge mit chronischen Erkrankungen wie Hypertonie oder Diabetes. Gerade für sie brauchen wir eine hausärztliche Versorgung in den Kommunen. Wir müssen das Gesundheitssystem also jetzt darauf vorbereiten, dass sie langfristig gut betreut werden können.
Woran krankt die Flüchtlingsversorgung in Deutschland?
Scherer: Es gibt ein Gefälle: Überall funktioniert die Versorgung anders. Hamburg ist in vielem vorbildlich – wir haben ein Video-Dolmetscher-System, definierte fachliche Standards, Medikamentenlisten für die Einrichtungen und alles wird elektronisch dokumentiert. Aber wir sind Arzt und Apotheke in einem. Das begünstigt eine gewisse Fehlinanspruchnahme! Allein unsere Präsenz führt dazu, dass wir frequentiert werden. Eine gute Prioritätensetzung ist umso nötiger. Dabei hilft uns ein Rettungsassistent, der auf den Runden durch die ZEA akute Fälle vorfiltert.
Szecsenyi: Wir sind noch nicht ganz so weit. Aber woran krankt die Versorgung in Deutschland? Keiner war vorbereitet, so viele Menschen mit anderer Sprache, Kultur, ein paar besonderen Erkrankungen zu versorgen. Daraus hat sich ein Parallelsystem für Flüchtlinge entwickelt, das ist ein Problem. Nicht nur hinsichtlich der Versorgung, sondern auch finanziell. Es entsteht eine neue Industrie, die viel Geld scheffelt: Medizinische Dienstleister für Aufnahmeeinrichtungen. Sie locken Ärzte mit guten Honoraren. Oft verfügen diese Mediziner aber nur über eine Approbation, die häufig nicht mal in Deutschland gilt. Als einzige Qualifikation bleibt, dass sie Arabisch oder Farsi sprechen. Außerdem gibt es keine bundesweiten Standards für Dokumentation und wie Informationen weitergegeben werden.
Scherer: Betrachten wir die verschiedenen Abschnitte. In den Aufnahmeeinrichtungen erfolgt nach der Ankunft die Erstuntersuchung. Danach gibt es dort Sprechstunden – wir haben aber keinen Zugriff auf die Daten der Erstuntersuchung. Später kommen die Menschen in die Kommunen und werden Teil der Regelversorgung.
Szecsenyi: Auch hier werden keine Informationen weitergereicht. Es ist skandalös, dass Hausärzte diese Patienten betreuen müssen, ohne zu wissen, was vorher gelaufen ist! Wir versuchen daher, ein Patientenheft zu entwickeln, das Asylbewerber bei sich tragen.
Dann könnten aber auch andere Bewohner die sensiblen Daten sehen.
Szecsenyi: Es ist datenschutzrechtlich nicht der beste Weg, aber fast der einzige, da es keine zentrale Datenstelle gibt, auf die jeder Behandler zugreifen kann. Auch deshalb wäre es wichtig, für Flüchtlinge eine Primärversorgung zu etablieren: Alle Daten wären dann bei der Praxis in einer Hand. Für den Informationstransfer gibt es bisher keine Regeln. Momentan entwickeln hier aber einige Initiativen etwas.
Aber nicht alles läuft schlecht, oder?
Scherer: Was geleistet wird, ist unglaublich! Ärzte der Regelversorgung, Mitarbeiter von Universitäten etc. versorgen neben ihrem Beruf tausende Menschen, die nicht eingeplant waren. Dafür läuft ziemlich viel auch ziemlich gut!
Szecsenyi: Es ist beeindruckend, wie sehr sich die Ärzte engagieren! Ich selbst war in Hilfsprojekten in Südafrika und auf den Philippinen. Daher weiß ich aber auch, dass Engagement allein nicht reicht. Man muss es gut organisieren, um die Power auf die Straße zu bringen. Hier ist die akademische Allgemeinmedizin gefordert, die nötigen Strukturen und Standards zu entwickeln.
Scherer: Wir dürfen dabei Fehler der Regelversorgung nicht wiederholen, also die Zersplitterung des Systems. Flüchtlinge müssen von Anfang an primärärztlich versorgt werden. Denn die Prinzipien der Allgemeinmedizin – wie eine gute Triage – funktionieren in jedem Setting, auch in Aufnahmeeinrichtungen. Wenn Asylbewerber registriert sind, bekommen sie in Hamburg sowieso ihre AOK-Karte. Das erleichtert Verwaltung und Abrechnung.
Szecsenyi: Wir haben die Wirkung der Gesundheitskarte untersucht: Ein schneller Zugang zu GKV-Leistungen verbessert die Versorgung und senkt die Kosten, weil Hospitalisierungen verhindert werden.
Hausarztpraxen sind jetzt schon voll. Ist eine Primärarztversorgung für Flüchtlinge bundesweit überhaupt zu stemmen?
Scherer: Die Frage kann nicht sein, schaffen wir das? Denn die Menschen hat keiner in der Bedarfsplanung. Wenn wir es nicht machen, müssten andere übernehmen. Spezialisten sollten aber nur Patienten behandeln, bei denen es auch nötig ist. Fragen wir also: Wie sollte es sein? Für Flüchtlinge brauchen wir ein Primärarztsystem, genauso wie wir es für die Regelversorgung brauchen! An Hausärzten geht kein Weg vorbei, wenn wir die Versorgung qualitativ gut und ressourcenschonend organisieren wollen. Außerdem ist das Engagement überwältigend, solange mache ich mir keine Sorgen.
Szecsenyi: Ich sehe in dieser Notlage eine große Chance für die Allgemeinmedizin, sich zu beweisen. Wir können zeigen, dass unsere Stufendiagnostik und -behandlung die beste Garantie für eine gute Versorgung ist. Millionen neue Menschen gut versorgen – das können nur wir und keine andere Disziplin! Die Frage ist also: Wie können wir das Geleistete so organisieren, dass es für Hausärzte in den Praxen kaum mehr Belastung wird? Stichwort Dokumentation und Informationstransfer.
Sie vertreten die akademische Allgemeinmedizin. Gibt es Gedanken, Orientierungshilfen für die Praxis zu entwickeln?
Scherer: Viele unserer Leitlinien, diagnostisch-therapeutischen Standards und Instrumente sind bereits für die Flüchtlingsversorgung geeignet.
Szecsenyi: In Heidelberg haben wir einen Forschungsschwerpunkt „Migration und soziale Ungleichheit". In einer Initiative mit dem Bundesgesundheitsministerium und dem Robert Koch-Institut planen wir, Dokumentationsstandards zu entwickeln. In Entwicklungsländern sind die meisten Systeme primärärztlich organisiert. Die Basis ist immer die Stufendiagnostik. Hier hat sich das Grundprinzip jedes Hausarztes internalisiert.
Scherer: Aber es ist eine Herausforderung. Denn unsere „goldenen Regeln" – also unsere allgemeinmedizinischen Fachtermini abwendbar gefährlicher Verlauf, abwartendes Offenlassen – sind interkulturell schwer zu vermitteln. Man muss durch sorgfältiges und geduldiges Erklären verhindern, dass „abwartendes Offenlassen" als „Nichtstun" missverstanden wird. Vielmehr ist es ein hoch intellektueller Prozess, bei dem Kaskaden von Warnsignalen gecheckt werden, bevor man sich fürs Abwarten entscheidet. Kommunikation ist dafür unverzichtbar. Auch andere Konzepte wie die Psychotherapie benötigen manchmal etwas mehr Erklärung.
Szecsenyi: Wir arbeiten daher mit Psychosomatikern für traumatisierte Patienten. Man kann dann erklären: „Das ist ein Arzt, der auch bei solchen Problemen hilft." Ein Problem ist die Abhängigkeit von Psychopharmaka. Wir können es noch nicht quantifizieren, aber es ist auffällig, dass einige Patienten auf dem Weg von Syrien bis hier immer wieder Kontakt zu einer Art medizinischen Versorgung haben. Darüber wissen wir nichts, weil es keine Dokumente gibt. Das einzige „Dokument" ist eine Packung Valium.
Kann man darüber überhaupt bei der Anamnese sprechen?
Scherer: Diese Geschichten kommen eher weniger vor. Manchmal ist man geneigt zu fragen: Was genau ist Ihnen widerfahren? Dabei begegne ich aber sehr somatisch orientierten Krankheitskonzepten. Wenn man also nach psychischen Umständen fragt…
Szecsenyi: tut’s im Bauch oder Rücken weh.
Scherer: Genau. Die Frage nach Traumata muss sensibel gestellt werden. Kommt ein Patient mit körperlichen Beschwerden, möchte er, dass ich mich primär darum kümmere. Die Frage nach Fluchtgründen und Fluchtursachen muss vorsichtig vorbereitet werden.
Was kommt nun auf Hausärzte zu?
Szecsenyi: Es wird keinen Hausarzt geben, der keine Flüchtlinge betreuen wird. Interkulturelle Kompetenz wird wichtiger: Wie geht man mit anderen Vorstellungen von Krankheit und Gesundheit um? Ich selbst stamme aus einer Flüchtlingsfamilie. Nach 1945 haben wir es unter schwierigeren Umständen geschafft, viel mehr Menschen zu integrieren. Daher bin ich überzeugt: Wir werden es wieder schaffen!
Scherer: Viele kommen mit großen Hoffnungen und Wünschen. Dann müssen wir vermitteln, dass auch unsere Medizin finanzielle und Grenzen der Sinnhaftigkeit hat. Unsere gängigen Auffassungen von Gesundheitsförderung, Vorsorge oder abwartendes Offenlassen können wir nicht immer voraussetzen. Häufig wird vom Arzt erwartet, dass er handelt. Maßnahmen wie viel Wasser trinken, frische Luft, ausgewogene Ernährung kommen nicht immer gut an. Das müssen wir erklären.
Wie können Hausärzte ihre Auffassung vermitteln?
Scherer: Ohne Dolmetscher geht nichts. Mittlerweile gibt es dazu Video-Angebote.
Szecsenyi: Helfen kann eine MFA mit anderer Sprachkompetenz. In mir bekannten Hausarztpraxen finden die MFA meist einen guten Zugang zu Flüchtlingen. Ich möchte Hausärzten aber auch die Angst nehmen: Natürlich wird es Patienten geben, die mehr Zeit brauchen. Wenn Hausärzte sich auf ihre Kompetenzen verlassen, sind sie gut für die Versorgung von Flüchtlingen gerüstet!
Woran können sich Hausärzte bei der Flüchtlingsversorgung orientieren?
Scherer: Hausärzte können sich an dem orientieren, was sie gut können und jeden Tag tun: Nämlich eine qualitativ hochwertige hausärztliche Versorgung, in der sie das Notwendige tun, Obsoletes unterlassen und gut triagieren – gefährliche Verläufe erkennen, Akutes behandeln, das Chronische im Blick behalten.
Szecsenyi: Wir Hausärzte müssen die polarisierende Debatte beruhigen. Unsere Grundfunktion ist es, die Verantwortung für jeden zu tragen, egal ob aus Deutschland oder Syrien. Wir stellen unsere Kompetenz jedem zur Verfügung. Wenn wir dieses Grundverständnis in der Hausärzteschaft so diskutieren, wird es dazu beitragen, dass die Allgemeinmedizin gesellschaftlich noch stärker anerkannt wird.
Scherer: Wir Hausärzte setzen jeden Tag das biopsychosoziale Modell in der Praxis um – beziehen also die Lebenswelten des Einzelnen in unseren Blick ein. Gerade dieser umfassende Ansatz wird in der Flüchtlingsversorgung benötigt. Eine gute Übersetzung ist das A und O.
Szecsenyi: „Equity“ ist die Stärke des Fachs. In den nächsten Monaten wird es „um die Wurst“ gehen, da sollten wir Hausärzte entdramatisieren und diese Kompetenz einbringen. Dann schaffen wir das!
ZEA am Rugenbarg, Hamburg
Seit November 2015 versorgt das Institut für Allgemeinmedizin des Hamburger UKE zwischen 1.200 und 1.400 Flüchtlinge der Zentralen Erstaufnahmeeinrichtung (ZEA) am Rugenbarg. Die primärärztliche Sprechstunde leitet Prof. Martin Scherer. Sie findet in speziell ausgestatteten Containern (Refugee First Response Center) statt, die die Dorit & Alexander Otto-Stiftung gespendet hat. Neben medizinischer Ausstattung wie Behandlungsliege oder Arzneischrank, können die Ärzte über ein Videosystem auf Dolmetscher in 50 Sprachen zugreifen. Montags sind Pädiater vor Ort, mittwochs Hebammen und Gynäkologinnen. Wenn nötig, überweisen die Allgemeinmediziner zum Spezialisten, dafür erhalten die Betroffenen einen 24-Stunden-Behandlungsschein. Video zum Refugee First Response Center unter: http://refugeefirstresponsecenter.com
Patrick Henry Village, Heidelberg
Das Patrick-Henry-Village in Heidelberg, ehemals eine US-Kaserne, wurde im Dezember 2014 als Notunterkunft für Flüchtlinge eröffnet und ist auch das zentrale Registrierzentrum im Land. Um die 4.000 Menschen sind hier untergebracht, sagt Prof. Joachim Szecsenyi. In der einstigen Zahnklinik hat das Uniklinikum Heidelberg mit niedergelassenen Ärzten im Februar 2016 eine Ambulanz eingerichtet. Sie bieten Sprechstunden in Allgemeinmedizin, Frauen- und Kinderheilkunde, Tropenmedizin sowie Psychiatrie/Psychosomatik an. Flüchtlinge werden akut behandelt und erhalten Vorsorgeuntersuchungen. Wenn nötig, werden sie an Spezialisten überwiesen.
