Diabetes im Alter
Die Prävalenz des Diabetes mellitus beträgt bei über 80-Jährigen ca. 25 Prozent, in geriatrischen Betreuungseinrichtungen sind bis zu 50 Prozent betroffen. Man muss davon ausgehen, dass in Deutschland etwa drei Millionen Diabetiker älter als 65 Jahre sind. Für eine differenzierte Therapieplanung sollten ältere Diabetiker in vier funktionelle Gruppen eingeteilt werden:
- Funktionell unabhängig
- Funktionell leicht abhängig
- Funktionell stark abhängig
- Menschen in der Sterbephase
Von einem geriatrischen Patienten spricht man bei einem Alter über 80 Jahre oder über 70 Jahre, wenn eine geriatrische Multimorbidität vorliegt. Dazu gehören Immobilität, Sturzneigung, Schwindel, kognitive Defizite, Depression, Angststörung, Inkontinenz, Dekubitalulzera, chronische Schmerzen, Fehl- bzw. Mangelernährung, Sensibilitätsstörungen, Mehrfachmedikation, herabgesetzte Medikamententoleranz, rezidivierende Infekte, starke Sehbehinderung, ausgeprägte Schwerhörigkeit und häufige Krankenhausbehandlungen.
Die Manifestation der Diabeteserkrankung im Alter verläuft häufig asymptomatisch oder mit klinisch unspezifischen Beschwerden. Die typischen Diabetessymptome wie Polydipsie, Polyurie und Gewichtsverlust treten eher selten auf, und auch das Durstgefühl ist häufig verringert.
Unspezifische Symptome wie Schwindel und Sehstörungen oder eine periphere Polyneuropathie als Folge eines schlecht eingestellten Diabetes sind häufig die ersten Symptome. Grundsätzlich sind die diagnostischen Diabeteskriterien im Alter nicht anders als bei jüngeren Patienten. Es gelten also die WHO-Kriterien:
- Nüchtern-Plasma-Glukose ≥ 126 mg/dl (7,7 mmol/l)
- Zufalls-Plasma-Glukose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) mit Diabetes-typischen Symptomen
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)
Bei der Therapie und auch bei der Festlegung der Therapieziele müssen die individuellen Fähigkeiten und Ressourcen älterer Menschen berücksichtigt werden. Das oberste Therapieziel ist die Steigerung bzw. der Erhalt oder zumindest der verlangsamte Abbau an Lebensqualität.
Die Therapiezielfindung muss realistisch sein. Bei Auftreten von kognitiven Störungen sollte rechtzeitig überlegt werden, ob es sinnvoll sein könnte, komplexe Therapien zu vereinfachen, damit die Betroffenen diese noch selbstständig durchführen können. Ein vorrangiges Therapieziel im höheren Lebensalter ist die Vermeidung von Hypoglykämien. Aber auch eine Multimedikation sollte vermieden werden.
Not below 6 und not before 7!
Die Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft propagieren bei geriatrischen Patienten neben Symptomfreiheit und Vermeidung von Hypoglykämien einen Hb1Ac-Zielbereich zwischen 7 und 8 Prozent.
Bei funktionell unabhängigen Patienten sollte ein Zielkorridor von 6,5 – 7,5 Prozent, bei funktionell leicht eingeschränkten Patienten von ≤ 8 Prozent und von ≤ 8,5 Prozent bei funktionell stark eingeschränkten Patienten angestrebt werden. Die Nüchtern-Glukose sollte zur Vermeidung von Hypoglykämien nicht < 108 mg/dl (6 mmol/l) liegen.
Auch sollte keine Blutglukose-senkende Therapie eingeleitet werden, bevor die Werte nicht kontinuierlich über 126 mg/dl (7 mmol/l) liegen. Not below 6 und not before 7! Zur Vermeidung von Hyperglykämie-bedingten Symptomen und Diabetes-bedingten Folgeerkrankungen sollten die Blutglukose-Werte nicht über 198 mg/dl (11 mol/l) ansteigen.
Doch welche Substanzen sind empfehlenswert? Der limitierende Faktor bei der Auswahl des Antidiabetikums ist häufig die Nierenfunktion. Metformin kann als Medikament der ersten Wahl in angepasster Tagesdosis bis zu einer GFR von 30 ml/min gegeben werden. Sulfonylharnstoffe sind wegen des Hypoglykämie-Risikos nicht zu empfehlen.
DPP-4-Hemmer können bis zur terminalen Niereninsuffizienz eingesetzt werden. Vorteilhaft ist das fehlende Hypoglykämie-Risiko. SGLT2-Hemmer können auch bei älteren Diabetikern eingesetzt werden. Für diese Substanzgruppe spricht neben dem fehlenden Hypoglykämie-Risiko die kardio- und nephroprotektive Begleitwirkung. Nachteilig ist die erhöhte Rate an Urogenitalinfektionen. Grundsätzlich sollten nicht mehr als zwei orale Antidiabetika zum Einsatz kommen, bevor die Umstellung auf Insulin erfolgt.
Tobias Wiesner, Leipzig
Insulin nicht zu früh und nicht zu spät
Der Typ-2-Diabetes ist eine chronisch progrediente Erkrankung. Pathophysiologisch steht neben der Insulinresistenz ein zunehmender Verlust der Beta-Zellen im Vordergrund. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sind bereits mehr als 50 Prozent der Betazellen zerstört. Deshalb verlieren alle oralen Antidiabetika nach einer gewissen Zeit ihre Wirksamkeit. Dann stellt sich die Frage: Wie soll es weitergehen?
Bei den Empfehlungen zur Therapie des Typ-2-Diabetes hat in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Danach wird die Gabe eines Insulins im Therapie-Algorithmus erst spät, nämlich nach einer oralen Zwei- oder Dreifach-Kombination und nach einer Injektionstherapie mit einem GLP-1-RA empfohlen.
Der Einstieg sollte bevorzugt mit einem Basalinsulin erfolgen. Doch bei Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min) oder bei einem sehr hohen HbA1c-Wert sollte auch der primäre Einsatz von Insulin diskutiert werden. Bei Bedarf kann Insulin auch in Kombination mit einem GLP-1-RA eingesetzt werden.
Jens Abele, Hamburg
Ist der HbA1c-Wert ein Auslaufmodell?
Bisher gilt der HbA1c-Wert als Goldstandard für die Therapiekontrolle. In zahlreichen Studien erwies sich dieser Parameter als zuverlässiger Prädiktor für das langfristige Outcome, genauer gesagt für das Risiko von Spätkomplikationen.
Doch es besteht durchaus Bedarf an neuen Parametern, die die Qualität der Stoffwechseleinstellung noch zuverlässiger beurteilen und zugleich die Möglichkeit einer raschen Orientierung im Alltag bieten. Der HbA1c-Wert ist zwar etabliert und jeder kennt sich damit aus.
Auch sind die Zielwerte in Leitlinien genau festgelegt. Nachteil jedoch ist, dass es sich dabei um einen Parameter handelt, der durch die Glukosewerte der letzten 8–12 Wochen beeinflusst wird, und deshalb auch nicht direkt beeinflussbar ist.
Auch bietet der HbA1c-Wert keine Informationen zur glykämischen Variabilität oder den Akutkomplikationen. Die Einführung der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) erlaubt die Erfassung neuer Parameter. Dazu gehören die “Zeit-im-Therapiebereich” (time in range, TiR) und die glykämische Variabilität.
Nach den aktuellen Empfehlungen sollte idealerweise die glykämische Variabilität ≤ 36 Prozent betragen und die TiR bei 70 Prozent, die Zeit im hyperglykämischen Bereich (BZ > 180 mg/dl) bei 30 Prozent und die Zeit im hypoglykämischen Bereich (BZ < 70 mg/dl) bei 5 Prozent liegen. Dies gilt sowohl für Typ-1- als auch für Typ-2-Diabetiker.
Bei älteren bzw. Hochrisikopopulationen für eine schwere Hypoglykämie wird eine TiR von nur > 50 Prozent propagiert, bei Schwangeren mit einem Gestationsdiabetes aber von über 90 Prozent.
Jens Kröger, Hamburg
