Perimenopause Die Wechseljahre gehen auch den Hausarzt etwas an

In der Perimenopause kommt es oft zu unregelmäßigen, teils auch verkürzten Zyklen und verstärkten Periodenblutungen. Zu Beginn ist die Östrogenproduktion in der Regel noch auf dem prämenopausalen Niveau, aber es tritt eine Corpus-luteum-Insuffizienz mit Progesteronmangel in der 2. Zyklusphase auf. Bei erheblichen Beschwerden können hier reine Gestagenpräparate oder auch eine Gestagen abgebende intrauterine Spirale hilfreich sein. Im weiteren Verlauf lässt dann die Östrogenproduktion rasch nach. Dies löst bei vielen Frauen mehr oder weniger heftige hypothalamische Reaktionen aus, die sich vor allem als Hitzewallungen oft mit dadurch gestörtem Nachtschlaf manifestieren.

Diagnostik

Die Menstruationsananmese zeigt den Hormonstatus sehr gut an, denn faktisch ist der Uterus unser Biomonitor.

Hormonbestimmungen im Blut zeigen dagegen lediglich eine Momentaufnahme und sind störanfällig. Wir sollten darauf nur zurückgreifen, wenn kein Uterus vorhanden ist, die Veränderungen der Menstruation zu einem ungewöhnlichen Zeitpunkt auftreten oder es deutliche Hinweise für andere Störungen der hormonellen Regulation gibt.

Eine Blutung in der Postmenopause soll neben Anamnese und klinischer Untersuchung morphologisch abgeklärt werden: mindestens Sonographie, ggf. Abrasio mit Histologie.

Komplexes Geschehen

In dieser Lebensphase gibt es aber nicht nur hormonelle Veränderungen, sondern insbesondere psychosoziale Umbrüche: Die Kinder kommen in die Pubertät, haben eventuell Suchtprobleme, erste Lebenskrisen oder verlassen den Haushalt; der Partner verliert möglicherweise seine berufliche Position, hat eine Midlife-crisis oder wird untreu; Eltern werden pflegebedürftig, im Verwandten- und Bekanntenkreis sterben Bezugspersonen; eigenes Altern wird sichtbar, und berufliche Aufstiegschancen schwinden. Hier können Hausärzte besser als jede andere Fachgruppe die Gesamtsituation richtig einschätzen und hilfreich zur Seite stehen: Familienmedizin und Langzeitbetreuung sind gefragt.

Beschwerdebild

Es ist unklar, warum ein erheblicher Teil der Frauen keine und andere massive Beschwerden in dieser Phase der hormonellen Veränderungen haben. Als Faustregel kann gelten: 1/3 der Patienten hat keine Beschwerden, 1/3 hat leichte Beschwerden und 1/3 starke Beschwerden.

Eine große Studie aus den USA ergab: Die Dauer der Hitzewallungen beträgt im Durchschnitt bei Afrikanerinnen 10 Jahre, bei Latinos 9 Jahre, bei anderen Weißen 6,5 Jahre, bei Asiatinnen 5 Jahre. Je früher die Symptome in der Transitionsphase begannen, desto länger dauerten sie. Ungünstige Prädiktoren waren außerdem geringere Bildung, größerer Stress und Empfindlichkeit, Depressivität und Angst.

Weitere, allerdings deutlich weniger spezifische Symptome sind Schlafstörungen, Nachtschweiß, Stimmungsschwankungen, Ängste, Libidoverlust. Hinzu kommen lokale Beschwerden wie vaginale Trockenheit, Dyspareunie, Urge-Inkontinenz (hyperaktive Blase).

Therapieoptionen

Studien zeigen durchgängig eine sehr hohe Placebowirkung. Die Gabe von Placebo oder Abwarten ist also durchaus eine Option.

Bei starken Beschwerden sind allerdings Hormongaben die eindeutig wirksamste Therapie, die wir den Frauen nicht vorenthalten sollten. Hier ist eine geteilte Entscheidungsfindung angesagt. Tabelle 1 zeigt ihre günstigen wie ungünstigen Nebenwirkungen, die – gemessen an der hohen spezifischen Wirksamkeit der Therapie – sehr gering sind. Hierbei ist zu beachten, dass wir zuverlässige Daten nur aus den großen randomisierten Studien mit konjugierten Östrogenen mit oder ohne Medroxyprogesteron haben. Zu allen anderen – insbesondere den heute gängigsten Therapeutika – haben wir entweder nur Beobachtungs- oder sehr kleine randomisierte Studien. Es gibt Hinweise darauf, dass transdermales Östrogen bis 50 µg/24 Std deutlich weniger thrombogen und lithogen als orale Präparate ist.

Bei erhaltenem Uterus muss immer eine kombinierte Gabe mit Gestagenen (kontinuierlich oder sequenziell) erfolgen, weil sonst das Risiko für ein Endometriumkarzinom inakzeptabel ansteigt. Die Präparate sind nicht zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse und nur als Reserveindikation für die Osteoporose zugelassen oder zu empfehlen.

Bei vaginaler Atrophie mit Beschwerden (Brennen oder Jucken in der Scheide, ggf. Ausfluss, rezidivierende Harnwegsinfekte, Dyspareunie) sollen inerte Gleitgele oder eine lokale Östrogentherapie angeboten werden, ggf. zusätzlich zu einer systemischen Therapie. Die lokale Hormongabe hat nur geringe systemische Wirkungen. Dennoch sind auch hier die relativen oder absoluten Kontraindikationen zu beachten: Hohes Thromboserisiko (bei Adipositas bzw. positiver Familien- oder Eigenanamnese soll das vorab geklärt werden), schwere Lebererkrankung, Porphyrie, Mammakarzinom, sehr hohes Mammakarzinomrisiko (genetische Belastung), alle anderen Östrogen-/ gestagenabhängigen Tumore.

Nicht hormonelle Alternativen, allerdings mit deutlich geringerer Wirkung und teils erheblich mehr unerwünschten Wirkungen, sind: Psychopharmaka, Clonidin niedrig dosiert, (Schein-)Akupunktur, Gabapentin, Cimifuga, Isoflavone, Verhaltenstherapie. Je nach Begleiterkrankungen und Präferenzen gibt es also eine Reihe von Optionen.

Literatur: Leitlinie Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen, Konsultationsfassung (www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-062l_S3_KF_Peri-Postmenopause-Diagnostik-Intervention_2018-11.pdf, abgerufen am 27.12.2018)

Mögliche Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.