Neue Leitlinie für herzkranke Schwangere
Eine kardiale Erkrankung ist die häufigste Ursache für den mütterlichen Tod in der Schwangerschaft. Verglichen mit gesunden Schwangeren ist das Risiko für Tod oder Herzinsuffizienz 100-fach erhöht. Bei den meisten Schwangeren mit einer kardialen Erkrankung verläuft die Schwangerschaft allerdings ohne Komplikationen. Doch es besteht immer ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt, Präeklampsie und/oder eine postpartale Blutung. Insgesamt liegt das Risiko für eine solche Komplikation bei etwa 30 Prozent und 4 Prozent der Neugeborenen versterben.
Kardiale Erkrankungen in der Schwangerschaft sind ein zunehmendes Problem, da immer mehr Patientinnen mit einer angeborenen Herzerkrankung das Erwachsenenalter erreichen. Dazu kommt, dass das Alter der Frauen, die erstmals schwanger werden, in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen ist und somit auch das KHK-Risiko im Vergleich zu jüngeren Schwangeren; denn ältere Schwangere haben häufiger Hypertonie, Diabetes und/oder Adipositas. Angesichts dieser Risiken sollte die Schwangerschaft bei herzkranken Schwangeren nicht länger als 40 Wochen dauern. Eine längere Schwangerschaft ist weder für die Mutter noch für das Kind vorteilhaft.
Umdenken beim HDL-Cholesterin
Das HDL-Cholesterin gilt schlechthin als “gutes” Cholesterin, da es beim Transport des Cholesterins aus dem Blut und den Blutgefäßen in die Leber eine wichtige Rolle spielt und somit anti-atherogen wirkt. Doch gilt das auch für sehr hohe HDL-Werte?
Dieser Frage ist man in einer Studie nachgegangen. Eingeschlossen wurden 5.965 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren, von denen die überwiegende Mehrzahl an einer KHK erkrankt war. Die Studienteilnehmer wurden in fünf Gruppen unterteilt: HDL < 30 mg/dl, 31-40 mg/dl, 41-50 mg/dl, 51-60 mg/dl und > 60 mg/dl. Nach einer durchschnittlichen Beobachtungsdauer von vier Jahren erlitten 13 Prozent ein tödliches oder nicht-tödliches kardiovaskuläres Ereignis. Das Risiko für ein solches Ereignis war in der Gruppe mit einem HDL-Wert 41-60 mg/dl am niedrigsten. Das Risiko stieg sowohl bei Werten < 41 mg/dl als auch bei Werten > 60mg/dl an. Patienten mit einem HDL-Wert > 60 mg/dl zeigten ein um 50 Prozent erhöhtes Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis im Vergleich zu Patienten mit einem Wert von 41-60 mg/dl.
ASS in der Primärprävention
Der Stellenwert von ASS in der Sekundärprävention ist unbestritten. Anders ist die Sachlage aber bei der Primärprävention. Hier sind die Empfehlungen auch in den Leitlinien durchaus unterschiedlich, um nicht zu sagen widersprüchlich. Grundsätzlich muss man bedenken, dass bei der Primärprävention Noch-Gesunde mit einem Medikament behandelt werden, so dass die Nutzen-Risiko-Abwägung nach strengen Kriterien erfolgen muss.
Im Rahmen der ARRIVE-Studie wurde der primärpräventive Effekt von 100 mg ASS täglich bei 12.546 Personen mit einem moderaten Risiko (kardiovaskuläre Ereignisrate in 10 Jahren: 20-30 Prozent) untersucht. Bei einem medianen Follow up von 60 Monaten trat in der ASS-Gruppe ein kardiovaskuläres Ereignis bei 4,29 Prozent, unter Placebo bei 4,48 Prozent auf. In der per-Protokoll-Analyse konnte mit ASS jedoch die Rate an tödlichen und nicht-tödlichen Myokardinfarkten um 47 bzw. 45 Prozent, bei Personen in einem Alter zwischen 50 und 59 Jahren sogar um 82,1 Prozent gesenkt werden. In der ASS-Gruppe traten aber zweimal so häufig meist leichtere gastrointestinale Blutungen auf. Insgesamt war die Ereignisrate in dieser Studie aber sehr viel geringer als vermutet.
Der Frage, ob ASS zumindest bei Diabetikern, die ja bekanntlich als Hochrisikopatienten für eine KHK gelten, eine Primärprävention mit ASS sinnvoll ist, wurde in der ASCEND-Studie nachgegangen. 15.480 Diabetiker ohne KHK mit einem durchschnittlichen Alter von 63 Jahren erhielten placebokontrolliert und randomisiert 100 mg ASS täglich. Das Follow up betrug 7,4 Jahre. Primärer Endpunkt der Studie waren vaskuläre Ereignisse und größere Blutungen. Unter ASS trat ein vaskuläres Ereignis bei 8,5 Prozent, unter Placebo bei 9,6 Prozent der Patienten auf. Allerdings traten größere Blutungen unter ASS signifikant häufiger auf. Insgesamt steht einer Risikoreduktion von 12 Prozent eine Zunahme größerer Blutungen von 29 Prozentgegenüber, so dass ASS zur Primärprophylaxe auch bei Diabetikern nicht empfehlenswert ist.
Demenz bei Vorhofflimmern
Patienten mit Vorhofflimmern haben ein erhöhtes Risiko für kognitive Einschränkungen bzw. Demenz. Doch über die kausalen Zusammenhänge ist bisher nur wenig bekannt. Nach einer aktuellen Studie finden sich aber bei Vorhofflimmern-Patienten häufig klinisch stumme zerebrale Läsionen wie Mikroblutungen, Mikroangiopathie und stumme Infarkte. Dies ist das Ergebnis einer multizentrischen Kohorten-Studie, in die 1.388 über 65-jährige Patienten mit Vorhofflimmern, ohne bisheriges klinisches Ereignis, aufgenommen wurden.
Sie erhielten ein MRT, über 90 Prozent waren antikoaguliert. Bei insgesamt 41 Prozent der Patienten fand sich eine Läsion, bei 15 Prozent ein Infarkt, bei 16 Prozent ein lakunärer Infarkt und bei 19 Prozent eine Mikroblutung. Nach Meinung der Autoren dürften diese stummen Läsionen die kognitiven Beeinträchtigungen bei Patienten mit Vorhofflimmern erklären.
Vorhofflimmern-Screening mittels Smartphone
Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung und zugleich eine der häufigsten Ursachen für einen ischämischen Insult. Durch eine konsequente effektive Antikoagulation können zwei Drittel dieser Schlaganfälle verhindert werden. Deshalb ist es wichtig, Patienten mit Vorhofflimmern frühzeitig zu detektieren.
Im Rahmen der DIGITAL AF-Studie wurde bei 12.328 Probanden die Effektivität eines digitalen Screening untersucht. Die Probanden wurden gebeten, zweimal täglich über eine Woche mittels Smartphone den Herzrhythmus aufzuzeichnen. Nach der automatischen Auswertung wurden die Probanden mit einer Rhythmusstörung aufgefordert, einen Arzt aufzusuchen. Das Durchschnittsalter der Probanden lag bei 50 Jahren. Das Ergebnis lautet: 80 Prozent hatten einen normalen Sinusrhythmus und bei 1,1 Prozent wurde Vorhofflimmern und bei 17 Prozent eine andere Rhythmusstörung entdeckt.
Die Patienten mit Vorhofflimmern waren im Durchschnitt 63 Jahre alt und zu 70 Prozent Männer. Nur dreiviertel von ihnen hatten irgendwelche Symptome verspürt. Bei 28 Prozent der Vorhofflimmern-Patienten handelte es sich um die permanente oder persistierende Form, in 72 Prozent trat das Vorhofflimmern paroxysmal auf. Zusammenfassend zeigen diese Ergebnisse, dass ein Smartphone bei der Detektion des Vorhofflimmerns zuverlässig funktioniert. Es müssen nur 225 Personen mittels App gescreent werden, um einen Patienten mit Vorhofflimmern zu entdecken, also insgesamt auch ein kosteneffektives Verfahren.
