Auch wenn die Einführung der NOAKs die Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern für viele Patienten einfacher gemacht hat, so gibt es doch eine Reihe von Situationen und Gründen, einen alt bewährten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) einzusetzen. Weiterhin unverzichtbar sind sie bei mechanischen Herzklappen, beim valvulären Vorhofflimmern und bei Thrombosen mit atypischer Lokalisation. Für diese Situationen sind NOAKs nicht zugelassen.
Ansonsten stellt sich die Frage vor allem beim Vorhofflimmern: Welche Substanz für welchen Patienten? Keine Frage, die geringe therapeutische Breite der Kumarinderivate erfordert ein Monitoring mittels INR-Wert, aber das hat auch Vorteile. Gerade bei schwer niereninsuffizienten Patienten, bei denen ein NOAK nicht eingesetzt werden sollte, bietet das Monitoring doch eine gewisse Sicherheit. Das Gleiche gilt im Hinblick auf das Erfassen von Interaktionen mit anderen Medikamenten. Und auch für die Überprüfung der Adhärenz ist ein Monitoring unverzichtbar. Bei NOAKs sinkt die Adhärenz innerhalb eines Jahres auf ca. 50 Prozent. Was nutzt die Überlegenheit des NOAK, wenn das Medikament gar nicht eingenommen wird? Es ist deshalb auch nicht sinnvoll, einen Patienten, der unter der VKA-Therapie keine ausreichende Compliance zeigt, auf ein NOAK umzustellen. Auch profitieren Patienten mit einer abgelaufenen Hirnblutung unter VKA nur dann von einer Umstellung auf ein NOAK, wenn die Blutung unter adäquater INR-Einstellung des VKA eingetreten ist und bei Patienten nach einer gastrointestinalen Blutung sollten VKA gegenüber NOAKs sogar bevorzugt werden.
Die Frage nach einer medikamentösen Thromboseprophylaxe stellt sich bei Tumorpatienten in drei Situationen, einmal im Zusammenhang mit einem größeren chirurgischen Eingriff, zum anderen bei einer Hospitalisation wegen einer internistischen Begleiterkrankung und schließlich bei ambulanten Patienten mit einer Chemotherapie. Bei einem chirurgischen Eingriff ist die Thromboseprophylaxe mit einem NMH unverzichtbar. Auch bei einer schweren internistischen Begleiterkrankung wird in der Regel eine solche durchgeführt. Ebenso sollten ambulante Patienten solange eine Thromboseprophylaxe erhalten, wie sie chemotherapeutisch behandelt werden. Wird eine Vollremission erreicht, so gibt es keine generelle Empfehlung, diese fortzuführen. Bei Patienten mit weiterhin aktiver Tumorerkrankung sollte aber im Einzelfall entschieden werden, ob bei einer entsprechenden Nutzen-Risiko-Bewertung die verlängerte Prophylaxe vertretbar ist. Dabei müssen Blutungsrisiken, Alter, Begleiterkrankungen, Tumorlokalisation und die Medikation berücksichtigt werden.
Eine andere Frage ist, ob man die lästige s.c.-Gabe eines NMH vermeiden kann, indem man ein oral verfügbares NOAK einsetzt. Studien mit diesen Substanzen bei Nicht-Tumorpatienten mit einer akuten internistischen Erkrankung und einer VTE zeigen, dass NOAKs im Vergleich mit NMH hinsichtlich der Wirksamkeit bei der Sekundärprävention nicht unterlegen, sondern im Hinblick auf das Blutungsrisiko sogar überlegen sind. Erste Studien mit Rivaroxaban (Select-D-Studie) und Edoxaban (Hokusai VTE Cancer-Studie) bei Tumorpatienten, die bereits ein thromboembolisches Ereignis entwickelt haben, bestätigen auch bei Tumorpatienten eine Nicht-Unterlegenheit, evtl. sogar eine höhere Effektivität im Vergleich zu einem NMH im Hinblick auf die Verhinderung eines Rezidivs.
Quelle: Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH), 20. -23.2.2018 in Wien
