Ob ein Vitamin-K-Antagonist (VKA) oder ein direktes orales Antikoagulans (DOAK) die bessere Strategie zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern (nv-VHF) ist, wird nach wie vor kontrovers diskutiert.
Laut der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) sollte sich die Entscheidung für einen VKA oder ein DOAK ebenso wie die Auswahl des DOAK nach der klinischen Gesamtsituation, Begleiterkrankungen, Komedikation und Präferenz der Patienten richten; Risiken und möglicher Nutzen des Antikoagulans müssen individuell abgewogen werden.
Mehr zu den VKA und DOAK, ihren Vor- und Nachteilen sowie ihrem Stellenwert in den Leitlinien lesen Sie in unserem Fortbildungsbeitrag “Den Schlaganfall verhindern” (s. Kasten unten). Im Folgenden greifen wir einige Praxistipps heraus.
Nutzen und Risiken anschaulich erklären
Nicht immer ist es einfach, Patienten von der Notwendigkeit einer Medikation zu überzeugen. Das gilt vor allem in der Primärprävention. Risikokalkulatoren wie “arriba” bieten Unterstützung beim Gespräch mit den Patienten über Nutzen und Risiko der Behandlungsoptionen.
So können Hausärztinnen und Hausärzte mit dem arriba-Modul “Kardiovaskuläre Prävention” für ihre Patienten eine individuelle Prognose des Risikos für Herzinfarkt und Schlaganfall erstellen. Die Risiken und der Nutzen von Verhaltensänderungen oder einer medikamentösen Therapie werden grafisch aufgezeigt, sodass die Patienten die Effekte einfach erkennen können.
Es kann dann gemeinsam (Shared Decision-Making) über eine Therapie entschieden werden, die dem objektiven kardiovaskulären Gesamtrisiko und den subjektiven Präferenzen des Patienten gleichermaßen Rechnung trägt. Auch zum Thema “Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern” steht ein Modul zur Verfügung. Auf arriba-hausarzt.de finden sich ausführliche Informationen.
Eher unproblematisch: VKA und Nahrungsmittel
Sollte man bei der Einnahme von VKA die Zufuhr von Vitamin K einschränken? Diese Frage beschäftigt viele Patienten, die mit Phenprocoumon oder Warfarin behandelt werden sollen. Allerdings konnte gezeigt werden, dass auch der Verzehr größerer Mengen Vitamin-K-reicher Lebensmittel wie etwa 500 g Spinat keinen bzw. nur einen unwesentlichen Einfluss auf die Blutgerinnung hat.
Der Verzicht auf Vitamin-K-reiche Lebensmittel wie Leber, Spinat, Brokkoli, Kohl, Sauerkraut und Innereien ist unnötig. Nur eine plötzliche Änderung der Ernährungsweise, wie etwa die Umstellung von einer “normalen” auf eine sehr fettarme Ernährung oder auf eine Kost, die reich an Blattgemüsen ist, sollte vermieden werden bzw. erfordert eine besonders engmaschige Überwachung der INR. Auf die Einnahme Vitamin-K-haltiger Nahrungsergänzungsmittel sollte verzichtet werden.
Eine Vitamin-K-arme Ernährung ist in der Praxis ohnehin nur schwer zu realisieren, auch weil die Angaben zum Vitamin-K-Gehalt in den Lebensmitteltabellen sehr unterschiedlich sind, was eine genaue Berechnung des Vitamin-K-Gehalts im Speiseplan unmöglich macht.
Empfehlenswert ist eine abwechslungsreiche, vollwertige, dem Energiebedarf angepasste gemischte Kost. Von einer einseitigen Ernährungsweise und kurzfristigen Diäten sollte abgeraten werden.
DOAK nicht unterdosieren – Fachinformation beachten!
Soll ein DOAK eingesetzt werden, muss auf eine ausreichend hohe Dosierung geachtet werden. Da diese Wirkstoffgruppe in Deutschland häufig unterdosiert wird, hebt die DEGAM-Leitlinie hervor, dass die Dosierung streng nach den Empfehlungen des Herstellers zu richten ist. Die Nierenfunktion sollte mindestens einmal jährlich kontrolliert werden, bei instabiler Situation wie etwa schweren Infekten häufiger.
eGFR per Nierenrechner ermitteln
Die Überwachung der Nierenfunktion ist unter der Therapie mit VKA oder DOAK ein Muss. Diese ist nicht direkt messbar, sondern wird anhand von Markern wie Kreatinin bestimmt. Diese Marker sind wiederum abhängig von verschiedenen Faktoren wie Alter, Geschlecht, Kreatininbereich oder auch Gewicht.
Als empfehlenswert gilt die Berechnung der eGFR mit der Formel nach CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; www.nierenrechner.de). Sie schätzt die GFR insbesondere in höheren Bereichen genauer als die MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease), weil sie die genannten Einflussgrößen berücksichtigt, vor allem die unterschiedlichen Kreatininbereiche, und beim Serumkreatinin zwischen Männern und Frauen differenziert.
Insbesondere im Grenzbereich zwischen gesunder Nierenfunktion und beginnender Niereninsuffizienz gilt diese Methode als zuverlässiger. In den CKD-Stadien 3 bis 5 ergibt sich jedoch kein wesentlicher Unterschied.
Orale Antikoagulation im höheren Lebensalter?
Generell gilt für eine orale Antikoagulation: Höheres Lebensalter ist bei Patienten nach ischämischem Schlaganfall oder TIA mit Vorhofflimmern keine Kontraindikation. Das gilt auch bei Gebrechlichkeit und Sturzgefahr.
Zudem ist bei Patienten mit Vorhofflimmern und kognitiven Einschränkungen oder einer Demenz eine orale Antikoagulation gerechtfertigt, solange die regelmäßige Medikamenteneinnahme und die Therapiekontrollen gewährleistet sind.
red
