Hausarzt MedizinSymptome wichtiger als Laborwerte

Die Schilddrüse produziert ihre Hormone recht gleichmäßig mit nur geringen Schwankungen nach Maßgabe der Hypophyse, die wiederum vom Hypothalamus beeinflusst wird (Abb. 1). Wenn der Regelkreis funktioniert, lassen sich Funktionsstörungen der Schilddrüse grob an der Höhe des TSH erkennen. Die Hypophyse versucht eine (primäre) Unterfunktion durch den Anstieg des TSH, eine (primäre) Überfunktion durch ein zu niedriges TSH zu regulieren. Dabei sind allerdings die in Tabelle 1 zusammengefassten Umstände zu beachten.

Hypothyreose

Insbesondere die Symptome der Hypothyreose sind recht unspezifi sch (Tab. 2), es lassen sich Differenzialdiagnosen zu weiteren häufi gen Krankheitszuständen und Themen der Lebensführung herstellen (Eisenmangel, niedriger Blutdruck, Schlafl osigkeit, Depression, Bewegungsmangel, Überernährung, Fatigue- Syndrom, seltener Hypocortisolismus).

Die Blickdiagnose erfordert eine hochgradige und langfristig unbehandelte Hypothyreose und wird aus diesem Grund nicht mehr so oft gestellt werden. Unsere Erfahrung ist die, dass Patienten mit manifesten Hypothyreosen wegen des schleichenden Verlaufs oft nur wenige Symptome bemerken oder diese nicht im Sinn einer Erkrankung deuten. In diesen Fällen fällt die Funktionsstörung dann nur zufällig auf, wenn im Rahmen von Routineuntersuchungen das TSH gemessen wird.

Die „Binsenweisheit“, dass eine Hypothyreose dick macht, ist bei näherer Betrachtung nicht haltbar, da die Bildung des stärker stoffwechselaktiven Trijodthyronins (T3) durch die periphere Konversion aus L-Thyroxin (T4) durch eine Dejodinase oft auch bei relativ niedrigen FT4-Werten noch ausreichend funktioniert. Außerdem sehen wir immer wieder hypothyreote Patienten, die ein vermindertes Hungergefühl beschreiben. Die Diagnosestellung ist in der Tat eng mit der Bestimmung des TSH verknüpft. Ein hohes TSH beweist noch nicht die latente oder manifeste Funktionsstörung, deutet jedoch schon einmal in diese Richtung.

Therapie der Hypothyreose

In den letzten Jahren hat sich um die Interpretation der TSH-Werte (Normalbereich 0,3 – 4,0 mU/l) eine intensive Diskussion entwickelt. Zwischendurch wurde sogar ein Irrweg beschritten, indem man die „Hab- Acht-Grenze“ für das TSH auf 2,5 mU/l senkte. Die Erklärung dafür war, dass man natürlich von hier aus häufi ger die Entwicklung einer latenten Hypothyreose als von einem Wert um 1,0 mU/l beobachten konnte. Da raus wurde allerdings allzu häufig eine Indikation zur Substitution mit Schilddrüsenhormonen gestellt, die dann gerade bei alten Menschen zu Problemen wie Herzrhythmusstörungen und ähnlichem führte.

Mittlerweile sehen die internationalen Leitlinien zur Frage der Behandlung der Hypothyreose gerade bei alten Menschen ein TSH von bis zu 10 mU/l als zunächst einmal kontrollbedürftig an, solange die Schilddrüsenhormone dabei im Normbereich liegen und keine typische Symptomatik vorliegt. Die initiale Dosis der Schilddrüsenhormone sollte nicht zu hoch gewählt werden. Früher propagierte Berechnungsformeln nach kg Körpergewicht wurden wieder verlassen, eine übliche Einstiegsdosis liegt für Erwachsene bei zum Beispiel 50 μg L-Thyroxin/Tag, nach 6 – 8 Wochen ist dann eine Kontrolle der Laborsituation sinnvoll. Zumindest anfangs sollte aus Gründen der Plausibilität das FT4 zusätzlich zum TSH mitbestimmt werden. Hierzu einige Regeln:

• T3 (Trijodthyronin) hat bei der anfänglichen Substitution mit Schilddrüsenhormonen nichts zu suchen. Die derzeit wieder aufkommende Diskussion zur T3-Gabe spielt vorwiegend bei der Substitution nach Strumaresektion eine Rolle und ist bei der Behandlung der nicht operativ bedingten Hypothyreose etwas für Spezialisten.

• Bei alten Menschen mit z. B. einer koronaren Herzerkrankung sind auch 25 μg L-Thy roxin/Tag bisweilen schon in der Lage, über eine „Normalisierung“ des Sauerstoffverbrauchs kardiale Probleme in Form von Herzrhythmusstörungen oder Angina pectoris auszulösen.

• Patientenbefindlichkeit geht in vielen Fällen vor Labordiagnostik: Patienten, die glaubhaft versichern, sich mit einem (lehrbuchmäßig) noch zu hohen TSH wohler zu fühlen als mit Vollsubstitution, können auch bei einem TSH von 5 oder 8 mU/l gut leben.

• Die Steigerungsschritte der L-Thyroxin- Dosis können bei Herzgesunden anfangs bei 50 μg, bei alten Menschen eher bei 25 μg Tagesdosis liegen.

Hyperthyreose

Es würde sicherlich zu kurz greifen, in der Hyperthyreose lediglich eine „Umkehr“ oder das „Gegenteil“ der hypothyreoten Störung zu sehen. Einige Symptome sind allerdings konträr: Die Darmtätigkeit ist gesteigert, das Temperaturempfinden signalisiert ein Wärmegefühl (Tab. 2).

Die Diagnose der Hyperthyreose erfolgt durch Bestimmung des (hier niedrigen) TSH einschließlich eines der peripheren Schilddrüsenhormone. Zur Verlaufskontrolle ist das FT3 wegen seiner deutlich stärkeren Wirkung auf die Zielorgane wichtig.

Zur Diagnosestellung einer Hyperthyreose gehört nahezu zwingend die Bildgebung durch die Sonographie möglichst mit Dopplersonographie. Sollten sich dabei Knoten zeigen, unterscheidet die Szintigraphie zwischen hypo- und hyperfunktionellem Gewebe (früher „kalte“ und „heiße“ Knoten). Wenn keine Knoten vorhanden sind, ist oft schon die hohe Gefäßdichte richtungsweisend für ein Autoimmungeschehen im Sinn eines M. Basedow (Abb. 2).

Therapie der Hyperthyreose

Zum einen wird die Hormonproduktion direkt durch Medikamente wie Thiamazol/ Carbimazol oder Propylthiouracil beeinflusst, zum anderen lassen sich die vegetativen Symptome wie Schwitzen und Herzrasen zum Beispiel durch Propanolol behandeln. Auch hier einige Regeln:

• Insbesondere extrem hohe T3-Werte liegen messtechnisch in einem „unzuverlässigen“ Bereich der Standardkurve einer Messanordnung. Initial zu Beginn der Behandlung sind die FT4-Werte oft besser zur Beurteilung des Verlaufs heranzuziehen (nur bei massiv erhöhtem FT3).

• Soweit der klinische Verlauf und die Symptomatik es erlauben, sind niedrige Thyreostatikadosen (10 – 20 mg Carbimazol, 10 mg Thiamazol, 2 x 25 mg Propythiouracil) initial vorteilhafter als sehr hohe Dosen.

• Propanolol wird in der Hyperthyreose schneller verstoffwechselt und sollte deswegen ausreichend hoch dosiert werden bis zur merklichen Besserung der Symptome wie Tachykardie und vermehrtes Schwitzen.

Fazit

• Schilddrüsenfunktionsstörungen führen oft zu unspezifischen Beschwerden und/oder Symptomen.

• Die alleinige Bestimmung des TSH ist insbesondere bei schweren Erkrankungen, beim Fasten oder nach Unfällen mit Kopfverletzungen nicht immer zielführend.

• Die Bildgebung (primär Sonographie mit Dopplersonographie der intrathyreoidalen Gefäße) ist frühzeitig wichtig und eng mit der Diagnosestellung bzw. Differenzialdiagnose der Schilddrüsenfunktionsstörung verbunden.

• Bei Hyperthyreosen sind die freien Schilddrüsenhormone zur Verlaufskontrolle unter einer thyreostatischen Therapie wichtig (vorwiegend das freie T3, wenn es zuverlässig messbar ist).

• Bei massiven Hyperthyreosen befindet sich das freie T3 oft oberhalb des noch gut diskriminierenden Bereichs.

• Bei leicht erhöhten TSH-Werten ist das Abwarten und Kontrollieren des Befundes ein durchaus adäquates Mittel zur Vermeidung einer „Übersubstitution“.

• Bei Hypothyreose wird primär mit L-Thyroxin substituiert, eine evtl. zusätzliche T3-Gabe ist eher dem Spezialisten vorbehalten.

Literatur beim Verfasser

Interessenskonflikte: Bezüglich der hier aufgeführten Diagnostik und Therapie bestehen keinerlei Interessenskonflikte.