Bei Diabetes mellitus gilt es, für den einzelnen Patienten die richtigen Therapieziele zu definieren und eine am Risikoprofil orientierte individuelle Therapie durchzuführen, so das Fazit der diesjährigen Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft.
Während Fastenperioden muss der Körper seinen Stoffwechsel umstellen, um Schäden zu verhindern. Dabei wird von der Zucker- auf Fettverbrennung umgestellt. Ein solcher Fettabbau begünstigt den Aufbau bestimmter Energieträger, die beispielsweise für die Energieversorgung des Gehirns wichtig sind.
Darüber hinaus wird unter dem Einfluss von Hungerhormonen wie Glukagon und Kortisol der Fettabbau, bei sehr langem Hungern auch der Eiweißabbau benutzt, um die Glukoseproduktion in der Leber anzukurbeln. Auch werden dann in der Leber Ketonkörper gebildet, die das Gehirn als Energielieferant nutzt.
In den letzten Jahren ist es gelungen, molekulare Schalter zu finden, welche die Hungerantwort in den einzelnen Organen kontrollieren. Durch eine entsprechende Manipulation dieser Schalter kann bei Diabetikern der Stoffwechsel verbessert werden.
Dies gelingt beispielsweise durch Fasten. So führt Fasten nicht nur zu einer Gewichtsabnahme, sondern auch zu einer Blutdrucksenkung und einer Verbesserung der Glukose- und Blutfettwerte. In einer klinischen Studie konnte durch Hungerperioden bei bereits existierenden Langzeitschäden eine Verbesserung der Nierenfunktion bei einer diabetischen Nephropathie erreicht werden.
Bei den positiven Effekten des Fastens spielt auch das Immunsystem eine wichtige Rolle. So kommunizieren während des Fastens Leber- und Immunzellen miteinander. Diese Immunzellen sind wichtig, um eine gesunde Hungerantwort auszulösen.
Sie sind in der Lage, die Wirkung des Fastens auf unseren Stoffwechsel direkt günstig zu beeinflussen. Diese Befunde könnten genutzt werden, um neue wirksame Therapien auf der Basis von Fasten zu entwickeln (Stephan Herzig, München).
CGM auch für Typ-2-Diabetiker
Die Einführung der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) hat das Diabetesmanagement wesentlich vereinfacht und zugleich verbessert. Zusammen mit modernen Insulinpumpen bietet diese Technologie die Voraussetzung für eine automatische Insulinfreisetzung (AID).
AID ist die modernste Form der Insulinpumpentherapie. Dabei gibt basierend auf Daten aus einer kontinuierlichen Glukosemessung die Insulinpumpe in Minutenabständen exakt die Insulinmenge ab, die notwendig ist, um einen Zielwert bzw. Zielkorridor zu erreichen und zu halten. Man spricht von der Chance einer technologischen “Heilung”.
Die modernen Technologien haben rasch eine breite Akzeptanz gefunden. So sind CGM-Systeme bereits heute der de facto-Standard für das Glukosemonitoring bei Typ-1-Diabetikern. Und AID-Systeme lösen immer häufiger die klassischen Insulinpumpen ab.
Doch CGM und die Interoperabilität machen auch bei Typ-2-Diabetikern durchaus Sinn. Sie erfordern allerdings eine intensive Schulung. Nach dem Beschluss des GBA kann die CGM allen insulinpflichtigen Diabetikern mit einer intensivierten Insulintherapie verordnet werden, insbesondere dann, wenn die Therapieziele auf herkömmliche Art nicht erreicht werden können.
Nach aktuellen Daten aus dem DVP-Register haben 60 Prozent der Typ-1-Diabetiker ein CGM-System, 39 Prozent eine Insulinpumpe, 29 Prozent einen Sensor plus Pumpe und 6 Prozent ein AID. Es zeigt sich ein zunehmender Einsatz dieser modernen Technologien vor allem beim weiblichen Geschlecht. Bei der Versorgung gibt es allerdings regionale Unterschiede und ein niedriger sozioökonomischer Status und Migration erweisen sich als Hinderungsgrund (Thomas Danne, Hannover, Bernhard Gehr, Bad Heilbronn).
Orale Triple-Therapie ist sinnvoll
Beim Typ-2-Diabetes handelt es sich um eine progrediente Erkrankung, die einer ständigen Therapieanpassung bedarf. Im Alltag besteht jedoch oft eine Therapieträgheit, so dass viele Monate, ja sogar Jahre vergehen, bis der nächste therapeutische Schritt erfolgt.
Doch wer zu spät kommt, den bestraft der Diabetes. Die Folgen von 12 Monaten zu später Therapieintensivierung sind nach 5,3 Jahren ein signifikant erhöhtes Risiko für Myokardinfarkt (um 67 Prozent), für Apoplex (um 51 Prozent) und für Herzinsuffizienz (um 64 Prozent).
Im Allgemeinen wird die Diabetestherapie bei Patienten mit einem niedrigen kardiovaskulären Risiko mit Metformin begonnen und, soweit erforderlich, mit einem Gliptin kombiniert. Werden mit dieser Zweierkombination die Zielwerte nicht erreicht, so stellt sich die Frage: Orale Triple-Therapie mit einem SGLT2-Inhibitor oder Insulin?
Für den SGLT2-Inhibitor sprechen das fehlende Hypoglykämierisiko, die fehlende Gewichtzunahme, die einfache Handhabung ohne Dosistitration und vor allem die in Studien belegte kardio- und nephroprotektive Wirkung. Deshalb wird eine orale Triple-Therapie auch in der Nationalen Versorgungsleitlinie empfohlen.
Im Unterschied zu der oralen Triple-Therapie geht eine Insulintherapie immer mit einem Hypoglykämierisiko und in der Regel mit einer Gewichtszunahme einher. Nach Marcumar sind Insuline die häufigste medikamentöse Ursache für eine notfallmäßige stationäre Aufnahme. Auch hat man bisher für Insulin keine kardio- bzw. nephroprotektive Wirkung, sondern nur die kardiovaskuläre Sicherheit nachweisen können.
Einen klinisch relevanten Vorteil einer frühen Insulintherapie im Vergleich zu der oralen Triple-Therapie gibt es nicht. Sollten mit der oralen Triple-Therapie die Therapieziele nicht erreicht werden und deshalb eine injizierbare Therapie erforderlich werden, so empfiehlt die Leitlinie, eine solche zunächst mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten zu beginnen. Aber Patienten mit einer schlechten Betazellfunktion sollten rechtzeitig einer Insulintherapie zugeführt werden (Thomas Forst, Mannheim).
Alarmierende Zahlen
Zu den Kollateralschäden der COVID-19-Pandemie gehören Bewegungsmangel und Gewichtszunahme. Eine Umfrage ergab, dass im Laufe der zwei Jahre Pandemie 40 Prozent der Erwachsenen im Schnitt ca. 5,5 kg an Gewicht zugenommen haben.
Besonders gravierend wirkten sich Lockdowns, Ausgangssperren und Homeschooling auf das Körpergewicht von Kindern und Jugendlichen aus. Eine Studie hat gezeigt, dass 30 Prozent der Kinder zwischen zehn und zwölf Jahren während der Pandemie an Gewicht zugenommen haben (Jens Aberle, Hamburg).
Diabetes und Krebs
Umwelteinflüsse und eine ungesunde Lebensweise spielen eine wichtige Rolle bei der Krebsentstehung und dem Tumorwachstum. Große epidemiologische Studien haben eine eindeutige Risikobeziehung zwischen Diabetes und Karzinomen (Mamma, Pankreas, Leber und Kolon) nachgewiesen.
Laut aktueller Prognosen werden in den nächsten 20 Jahren Übergewicht und Diabetes das Rauchen von Platz Eins der vermeidbaren Krebsursachen verdrängen. Schon heute ist Krebs die häufigste Todesursache bei Typ-2-Diabetikern (Hans Scherübl, Berlin).
