Warum auf Vorhofflimmern screenen? Es stellt die häufigste Ursache eines ischämischen Schlaganfalls dar; embolische, durch Vorhofflimmern hervorgerufene Schlaganfälle gehen mit einer hohen Morbidität und Sterblichkeit einher.
Bei Patienten mit stattgehabtem Schlaganfall, vor allem bei bildmorphologisch embolischem Verteilungsmuster, wird daher eine intensive Suche nach einem möglichen bislang unentdeckten, paroxysmalen Vorhofflimmern durchgeführt.
Aber auch in der Primärprävention, also vor erstmaligem Schlaganfall, gilt es bei entsprechender Risikokonstellation (erhöhtes Schlaganfallrisiko ausweislich eines erhöhten CHADS-VASc-Scores, bildmorphologische Vorhofvergrößerung (Echokardiografie)) oder aber bei subjektiven Beschwerden nach einem möglichen bisher nicht identifizierten Vorhofflimmern zu fahnden.
Basale Rhythmusdiagnostik
Die Basis der Rhythmusdiagnostik auf der Suche nach Vorhofflimmern ist das regelmäßige Pulsfühlen, das die Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie bei allen über 65-jährigen Patienten regelmäßig empfiehlt. Zusätzlich kommt ein regelmäßiges hausärztliche Ruhe-EKG zum Tragen.
Hierdurch kann vor allem bei Auffälligkeiten (palpatorisch oder zum Beispiel während einer Blutdruckselbstmessung irregulärer Puls) ein Vorhofflimmern (absolute Arrhythmie) von einzelnen (ventrikulären oder supraventrikulären) Extrasystolen abgegrenzt werden.
Erweiterte Diagnostik
Beim intensiveren Screening ist bislang vor allem die Anwendung des Langzeit-EKG etabliert, welches typischerweise eine 3-Kanal-EKG-Aufzeichnung über 18 bis 24 Stunden darstellt. Hierfür ist auch eine Vergütung nach EBM bzw. GOÄ vorhanden.
Studien zufolge steigt die Wahrscheinlichkeit der Detektion von Vorhofflimmern allerdings mit der Dauer der Langzeit-EKG-Aufzeichnung; so konnten in einer großen Analyse drei Langzeit-EKG über zehn Tage nach Schlaganfall deutlich mehr Vorhofflimmern-Episoden finden als das reine Monitoring über drei Tage nach dem Ereignis.
Die meisten Geräte erlauben eine Aufzeichnungsdauer über bis zu sieben Tage (je nach Akku), sodass bereits in der Routine ein verlängertes Screening gut möglich (aber nicht vergütet) ist. In der Hand des Facharztes ist darüber hinaus die strukturelle Beurteilung des Vorhofs bzw. die Diagnostik kardialer Erkrankungen relevant, da sowohl echokardiografische Größe und Funktion des linken Atriums wie auch humorale Marker (NT-proBNP) eine prädiktive Rolle für das Vorhofflimmern spielen.
Mittels Abfrage von implantierten kardialen Aggregaten (Schrittmacher oder CRT/ICD) lassen sich atriale Hochfrequenzepisoden (AHRE, atrial high rate episodes) finden. Neueren Analysen zufolge hängt das Auftreten von Schlaganfällen/Embolien auch von der Dauer der AHRE-/Vorhofflimmerepisoden im Schrittmacher/ICD ab, sodass diese – neben dem CHADS-VASc-Score – hinzugezogen werden muss, um die Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation einzuschätzen.
Handhelds
Neben der Erweiterung des Vorhofflimmern-Screenings durch Verlängerung aufgezeichneter Langzeit-EKG bzw. die genannten aktiven Rhythmusimplantate können externe Ein-Kanal-EKG zur Anwendung kommen. In Studien sind diese bei Anwendung über einen begrenzten (zweiwöchigen) Zeitraum und Aufzeichnung von zwei 30-Sekunden-EKG täglich in der Vorhofflimmern-Detektion der Anfertigung eines herkömmlichen Langzeit-EKG überlegen.
Die STROKESTOP-Studie konnte nachweisen, dass diese Technik Schlaganfälle und Embolien reduziert und eine orale Antikoagulation entsprechend häufiger eingeleitet wird. Über den zweiwöchigen Anwendungszeitraum mit diskontinuierlichen Messungen hinaus geht die Möglichkeit aufklebbarer Patches, die über einen mehrwöchigen Zeitraum kontinuierliche EKG-Aufzeichnungen erlauben.
Invasiv ist schließlich die Implantation eines Ereignisrekorders (implantable loop recorder, ILR), der über mehrere Jahre eine Rhythmusüberwachung gewährleisten kann und analog zu implantierbaren Aggregaten (Schrittmacher/ICD) in regelmäßigen Abständen abgefragt werden muss.
Wearables
Die Entwicklung und Anwendung moderner technischer Geräte, sogenannter Wearables, also meist wie eine Uhr am Handgelenk getragener Apparate, hat die Diagnostik von intermittierend bestehenden Rhythmusstörungen regelrecht revolutioniert.
Aufgrund der mittlerweile starken Penetration in großen Teilen der Bevölkerung, aber auch durch den finanziellen Spielraum der Unternehmen, konnten drei Hersteller (Apple, Huawei und Fitbit) große Kohortenstudien mit sechsstelligen Teilnehmerzahlen durchführen bzw. sponsern, die die Tauglichkeit des programmierten Algorithmus einer entsprechenden Pulsuhr für das Vorhofflimmern-Screening belegten.
Aufgrund von Auffälligkeiten bei der routinemäßigen Anwendung waren Teilnehmer zur Anwendung eines Langzeit-EKG (oft über mehrere Tage) eingeladen worden, welches regelhaft die Verdachtsdiagnose eines intermittierenden Vorhofflimmerns bestätigen konnte, wobei die Aussagekraft vor allem bei über 60-Jährigen hoch war.
Über die den kontinuierlichen Pulsmessungen entsprechenden Algorithmen hinaus geht die Möglichkeit der neueren Generation der Wearables, die durch Verwendung einer zweiten Elektrode, meist an der Krone, auf die der Finger der kontralateralen Hand positioniert werden muss, die Aufzeichnung eines Ein-Kanal-EKG in oft guter Qualität erlauben.
Hiermit kann der Anwender/Patient auch sehr seltene Rhythmusstörungen, neben Vorhofflimmern auch zum Beispiel Episoden von anderen atrialen Tachykardien (wie AVNRT) mit Auftreten etwa nur in mehrmonatigen Abständen dokumentieren, die sich einer gewöhnlichen Langzeit-EKG-Diagnostik fast immer entziehen.
Herausforderungen
Die zunehmenden eigenständigen Aufzeichnungen von Ein-Kanal-EKG mittels Wearables durch Patienten stellen Haus- und Fachärzte vor eine gewisse Herausforderung, da die Anzahl der etwa per E-Mail übersandten EKG-Aufzeichnungen mit der Bitte um Befundung kontinuierlich steigt.
Allerdings ermöglichen es die neuen Methoden mittlerweile, Rhythmusstörungen von hochsymptomatischen Patienten zu identifizieren, die wegen ihres seltenen Auftretens oft über Jahre nicht erkannt wurden, und diese einer Behandlung (elektrophysiologische Untersuchung und Ablation) zuzuführen.
Fazit
- Regelmäßiges Pulsfühlen und EKG-Aufzeichnungen sind entscheidend in der Basisdiagnostik.
- In der kardiologischen Diagnostik helfen neben Langzeit-EKG auch Echokardiografie und Marker.
- Moderne Geräte wie externe Ereignisrekorder haben einen zunehmenden Stellenwert.
- Wearables erlauben bereits dem Patienten eine moderne Rhythmusdiagnostik und vor allem die Identifikation seltener Rhythmusstörungen.
Literatur: beim Verfasser
Interessenkonflikte: keine
