EBM-Spickzettel Q3/2019TSVG entpuppt sich als Mogelpackung

Seit 1. September gelten im EBM neue Ziffern, die in den Spickzettel eingearbeitet wurden. Die Änderungen durch das TSVG sind schwer zu verstehen, sie klingen zunächst vielversprechend (extrabudgetäres Honorar), bringen für Hausärzte aber zwei Pferdefüße mit sich!

Neue Leistungen

Vermittlung zu Spezialisten: Auch bisher haben Hausärzte, wenn nötig, Patienten einen Termin bei Spezialisten vermittelt. Neu ist, dass sie dafür jetzt die 03008 EBM (10 Euro extrabudgetär) abrechnen können. Hierzu müssen sie auf dem Abrechnungsschein die Betriebsstättennummer (BSNR) des Spezialisten angeben. Ein Haken: Wer für mehr als 15 Prozent seiner Patienten einen solchen Termin vereinbart, kommt in eine Plausibilitätsprüfung.

Fazit:Wer kritisch prüft, welche Patienten akut zum spezialisierten Kollegen müssen, wird wie bisher seine “Akutfälle” auch kurzfristig unterbringen können und muss keine Prüfung fürchten.

Neupatienten: Jeder Patient, der noch nie oder nicht in den letzten acht Quartalen in Ihrer Arztgruppe in Ihrer Praxis behandelt wurde, zählt als “neu”. Die Arztgruppe ist besonders für BAG und MVZ relevant. Der Abrechnungsschein wird nun als “Neupatient” markiert – prüfen Sie, ob dafür ein Update Ihrer Praxissoftware (PVS) nötig ist. Alle Ziffern, die Sie in diesem Quartal bei diesem Patienten abrechnen, werden extrabudgetär bezahlt.

TSS-Patienten: Auch Hausärzte müssen jetzt Termine an die Terminservicestellen (TSS) melden. Die regionalen Rufnummern (www.hausarzt.link/yno9R) werden ab Januar 2020 durch die bundesweite 116117 abgelöst. Die TSS vermitteln Termine mit verschiedener Dringlichkeit. Wird ein solcher Termin in Ihrer Praxis vergeben, teilt Ihnen die TSS mit, wann der Patient den Termin angefragt hat – woraus Sie die Vermittlungsfrist ableiten können (s. Tab. 1). Im PVS kennzeichnen Sie den Abrechnungsschein als “TSS-Terminfall”, womit alle Ziffern dieses Behandlungsfalls extrabudgetär vergütet werden. Zusätzlich zur Versichertenpauschale 03000 rechnen Sie den TSS-Zuschlag 03010 ab: Je nach Alter wandelt Ihr PVS diese in die Zuschläge 03011 bis 03015. Nun ergänzen Sie je nach Vermittlungsfrist A bis D (s. Tab. 1).

Extrabudgetär klingt zunächst gut – aber die Regelungen zu Neupatienten und TSS-Fällen haben zwei Pferdefüße.

Pferdefuß 1:Das RLV

Jeder Patient bringt im Quartal ein gewisses “Budget” mit, das einen Anteil des Regelleistungsvolumens (RLV) der Praxis ausmacht. Dieser Anteil unterscheidet sich von KV zu KV, liegt meist aber zwischen 40 bis 50 Euro. Immer wieder gibt es Fälle, die wenig aufwändig zu behandeln sind, sogenannte “Verdünnerscheine”. Bei diesen Patienten schöpfen wir sozusagen durch unsere abgerechneten Leistungen nicht das “Budget” aus, das uns für diesen Patienten im RLV zur Verfügung steht (zum Beispiel nur 30 Euro abgerechnet).

Das “restliche Volumen” (20 Euro) auf dem Papier kann die Praxis also für andere, aufwändigere Patienten nutzen. Damit werden die meisten Praxen, die adäquat abrechnen, ihr RLV knapp überschreiten. Wenn Hausärzte künftig die “Verdünner”-Patienten als Neu- oder TSS-Fälle kennzeichnen, werden diese extrabudgetär behandelt – aus dem RLV der Praxis fällt deren “Budgetanteil” also weg.

Ein Beispiel: Ein Neupatient braucht eine schnelle AU. Bisher rechnen wir hierfür etwa die 03000 EBM und bei Gesprächen mehr als 10 Minuten die 03230 EBM ab. Der restliche RLV-Anteil könnte zum Beispiel mit den Leistungen eines chronisch Kranken, der mehr Leistungen braucht und damit seinen RLV-Anteil überschreitet, auf dem Papier verrechnet werden. Künftig würde der Neupatient extrabudgetär bezahlt und damit keinen Anteil mehr zum RLV der Praxis leisten.

Fazit: Da Hausärzte in den meisten KV-Regionen sowieso ihre Leistungen innerhalb des RLV voll ausgezahlt bekommen, fällt das Honorar für den Neupatienten nach neuer und alter Regelung gleich hoch aus. Die Krux ergibt sich daraus, dass mit der neuen extrabudgetären Vergütung aber der “Verrechnungs-Puffer” beim RLV für andere Patienten der Praxis entfällt.

Dieses Problem gilt sowohl für Neu- als auch TSS-Patienten. Es könnte also bei aufwändigen Fällen sinnvoll sein, diese zu kennzeichnen, bei Fällen mit wenig Abrechnungsvolumen eher nicht. Warum es auch bei den aufwändigen fragwürdig ist, zeigt Pferdefuß 2.

Pferdefuß 2: Verschiebebahnhof

Extrabudgetär klingt nach zusätzlichem Geld, aber in den ersten zwölf Monaten soll die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung (MGV) bereinigt werden. Vereinfacht gesagt: Die MGV ist das Geld, das die Krankenkassen jährlich der KV zur Verfügung stellen, um es nach den verschiedenen Töpfen (Vorwegabzüge, Hausärzte/andere Fachärzte, RLV, Qualitätsgebundenes Zusatzvolumen (QZV), freie Leistungen) unter den Vertragsärzten aufzuteilen. Auf diese MGV wird normalerweise das extrabudgetäre Honorar (EGV) dazu addiert – in voller Höhe (“keine Deckelung”) je nachdem, wie viele Präventionsleistungen, Check ups, Impfungen, DMP, Heimverträge die Hausärzte abgerechnet haben.

Das TSVG hat aber eine Bremse eingezogen: Wenn Neu- oder TSS-Patienten extrabudgetär bezahlt werden, wird grob gesagt der Gegenwert der für diese Patienten abgerechneten Ziffern aus der MGV herausgenommen. Wenn eine Fachgruppe also viele Patienten als extrabudgetär kennzeichnet, schrumpft ihr RLV. Wir meinen: “rechte Tasche – linke Tasche”. Das lohnt sich nicht.

Pferdefuß 2 trifft übrigens nicht auf die Zuschläge zu. Bloß können Sie die TSS-Zuschläge nicht abrechnen, ohne den Fall als TSS-Patient zu kennzeichnen.

Unser Fazit

• Eigentlich lohnt sich nur die Vermittlungs-Ziffer für dringliche Termine beim spezialisierten Kollegen.
• Patienten als Neu- oder TSS-Patienten zu kennzeichnen, kann vielleicht in einigen Einzelfällen sinnvoll sein, im großen Stil wohl eher nicht.
• Nach zwölf Monaten sehen wir weiter, dann soll die “Bereinigung” wohl nicht mehr stattfinden.