"Rauchende Köpfe"Einmal den TÜV, bitte!

In vielen Praxen haben in den letzten zwei Jahren pandemiebedingt wenige oder keine Screening-Untersuchungen stattgefunden, nun drängen einige Patientinnen und Patienten: “Frau Doktor, wann kann ich mich denn wieder mal richtig durchchecken lassen?”

Vorneweg sei festgehalten: Die Vorsorge- oder Screeninguntersuchungen sind insgesamt wenig evidenzbasiert, teils sogar nachgewiesen nutzlos. Auch muss man sich im Klaren sein, dass eine Untersuchung Ergebnisse erbringen kann, die dem Patienten schaden.

So wurden etwa seit der Einführung des Hautkrebsscreenings wesentlich mehr Hautkrebs-Fälle erfasst, ohne dass die Sterblichkeit deutlich sank. Man kann daher vermuten, dass es sich hier um schädliche Überdiagnostik handelt. Leider ist dies nicht genauer erforscht.

Gleichzeitig werden die Untersuchungen von Patientinnen und Patienten oft aktiv nachgefragt, sei es, um sich beruhigen zu lassen, dass “alles in Ordnung ist” (was keine Untersuchung sicher sagen kann), sei es um das “Bonusheft” der Kasse zu füllen. Gerade zum Kennenlernen von neuen Patienten hilft vielen Praxen die Gesundheitsuntersuchung aber auch.

Hausärzte können eigene Schwerpunkte setzen

Nach dem Erbringen der obligaten Leistungsinhalte können Hausärzte anlassbezogen eigene Schwerpunkte setzen, wie etwa eine Sexualanamnese und -beratung bei der Prostatakrebsfrüherkennung.

Bekanntlich sind die Präventionsleistungen extrabudgetär bezahlt und werden wohl in fast allen hausärztlichen Praxen mehr oder weniger erbracht. Grund genug, einen Blick auf die formalen Bestimmungen zu werfen.

Es gibt eine Vielzahl an Untersuchungen, die man den Patienten anbieten kann – abhängig von Alter und Geschlecht mit verschiedenen zeitlichen Fristen. Da dies immer unübersichtlicher wird, haben die “Rauchenden Köpfe” den Check up-Spicker erstellt und aktualisiert.

Die rechtlichen Grundlagen dazu finden Sie in der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (www.hausarzt.link/Bv9UW), der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (www.hausarzt.link/BHGPB) und der Gesundheitsuntersuchungsrichtlinie (www.hausarzt.link/qCFhk) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).

Die Gesundheitsuntersuchung (GU)

Diese Untersuchung läuft unter den verschiedensten Namen – Check up, Checkup 35, “TÜV”, Gesu, GU, … – und bezieht sich auf den Leistungsinhalt der 01732 EBM (36,73 Euro). Angeboten werden kann die Untersuchung einmalig Menschen von 18 bis 34 Jahren, ab 35 Jahren dann alle drei Jahre.

Sie beinhaltet immer eine vollständige Anamnese (Eigen-, Familien- und Sozialanamnese), Erfassung von Risikofaktoren wie Rauchen, Ernährung, Bewegung, eine klinische Untersuchung (Ganzkörperstatus) und Beratung über das Ergebnis (hier bietet sich z.B. das hausärztliche Tool “arriba” an).

Nur ab 35 Jahren ist auch eine Blut- und Urinuntersuchung vorgesehen (Harnstreifentest, im Blut: BZ, Cholesterin, HDL, LDL, Triglyceride). Bei jüngeren Menschen sollen diese Untersuchungen nur erfolgen, wenn sich aus der Anamnese der Verdacht z.B. auf eine familiäre Fettstoffwechselstörung ergibt.

Sollten bei einem Patienten weitere Werte zur Symptomabklärung oder Medikamentenmonitoring etc. parallel bestimmt werden, belasten diese ggf. normal das Laborbudget der Praxis. Weitere präventiv erhobene Werte wären als Selbstzahlerleistung (IGeL) zu berechnen. Immer gehört zur GU die Erfassung des Impfstatus und die Beratung zu ggf. fehlenden Impfungen.

Auch zum Risikoprofil soll beraten werden, ein sinnvoller Inhalt der GU wäre zum Beispiel die Motivierung zum Rauchstopp (hier bietet sich ebenso “arriba” an). Nützlich ist hier auch das Muster 36 (s. Abb. 1) zur Empfehlung von Präventionsmaßnahmen wie Raucherentwöhnungs- oder Entspannungskursen.

Regional existieren Verträge mit einzelnen Krankenkassen zur Ausweitung der Gesundheitsuntersuchung; dies würde jedoch den Rahmen dieses Artikels sprengen.

Das Hautkrebsscreening (HKS)

Ab 35 Jahren besteht alle zwei Jahre der Anspruch auf ein Hautkrebsscreening (HKS). Hierzu muss die Ärztin oder der Arzt eine entsprechende Weiterbildung besucht haben. Es bietet sich an, dieses Screening mit der GU zu kombinieren.

Leider sind jedoch die Intervalle unterschiedlich: Man hat die Wahl, ob man das HKS alle sechs Jahre gemeinsam mit der GU und dazwischen beide getrennt durchführt, oder ob man das HKS auf drei Jahre streckt. Abgerechnet wird das HKS mit der 01745 EBM (28,50 Euro), wenn es einzeln stattfindet, und mit der 01746 EBM (23,55 Euro), wenn es gleichzeitig mit der GU erfolgt.

Einzelne Kassen bieten Verträge zum HKS auch bei jüngeren Menschen an. Dies ist teilweise auf Dermatologen beschränkt, teilweise nicht. Fraglich erscheint, ob es nicht mehr Chaos in die Praxen bringt, wenn man dies je nach Kasse unterschiedlich handhaben möchte, als es finanziell nützt.

Ein Screening bei sehr jungen Menschen ist medizinisch wahrscheinlich eher sinnlos. Merke: Dies bedeutet nicht, dass man sich keine auffälligen Naevi ansehen sollte. Beim Screening geht es aber immer um beschwerdefreie Menschen.

Die Darmkrebsfrüherkennung/ -vorsorge

Zur Darmkrebsfrüherkennung sollen Hausärzte Menschen ab 50 Jahren beraten. Dies geschieht einmal im Leben und wird nach der 01740 EBM (13,07 Euro) abgerechnet. Hierzu soll die Broschüre des G-BA dem Patienten ausgehändigt werden (diese kann über die KV bestellt werden).

Zwischen 50 und 54 Jahren kann ein jährlicher Test auf okkultes Blut im Stuhl (iFOBT) angeboten werden, ab dem Alter von 55 Jahren nur noch alle zwei Jahre. Alternativ können sich Männer ab 50 Jahren sowie Frauen ab 55 Jahren für eine präventive Koloskopie entscheiden. Merke: Wenn diese stattfindet, kann in den folgenden neun Jahren kein präventiver iFOBT abgerechnet werden.

Insgesamt besteht Anspruch auf maximal zwei präventive Koloskopien (Abstand zehn Jahre). Sollte die erste Spiegelung im Alter von 65 Jahren oder älter stattfinden, gibt es keine zweite. Davon unabhängig kann natürlich bei auffälligem Befund (wie Entfernung von Polypen etc.) eine zweite Untersuchung in kürzerem Abstand notwendig oder empfehlenswert sein; dies gilt dann jedoch als kurativ, nicht als präventive Screening-Spiegelung.

Für die Spiegelung ist eine Überweisung zum Gastroenterologen nötig. Cave: Keine Einweisung ausstellen für Krankenhäuser, die dies ambulant anbieten, ohne hier eine Zulassung zu haben! Eine Einweisung erfolgt nur, wenn aufgrund von Vorerkrankungen etc. eine ambulante Untersuchung nicht möglich ist!

Den Test auf okkultes Blut bieten Hausarztpraxen selbst an. Hierzu geben sie das Testmaterial aus, schicken es nach Rückgabe ins Labor und beraten über das Ergebnis. Erst dann ist der Leistungsinhalt der 01737 EBM (6,42 Euro) erbracht – nicht bereits bei der Ausgabe des Materials!

Krebsfrüherkennung Männer

Bei dem einen mehr, bei dem anderen weniger beliebt ist die Krebsfrüherkennungs-Untersuchung zum Prostatakrebs. Auch hier muss man sich über den medizinischen Nutzen Gedanken machen. Insbesondere die häufig als Selbstzahlerleistung parallel angebotene Bestimmung des PSA-Wertes ist höchst umstritten.

Beim Harding-Center für Risiko-Kompetenz finden sich folgende Informationen dazu: www.hausarzt.link/jRLKU. Eine Patienteninformation findet sich hier www. hausarzt.link/FbYwq und beim Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) www.hausarzt.link/8sxMZ.

Die Krebsfrüherkennung für Männer beinhaltet die gezielte Anamnese, die Inspektion des Genitalbereiches (inkl. Glans), das Abtasten von Leiste, Hoden und die rektale Untersuchung der Prostata. Sie kann bei Männern ab 45 Jahren jährlich erfolgen und wird mit der 01731 EBM (16,22 Euro) abgerechnet.

Es bietet sich an, hier parallel das Thema Sexualität und ggf. diesbezügliche Sorgen anzusprechen, teils mag auch eine Vasektomie nach abgeschlossener Familienplanung Fragen aufwerfen oder erste Prostatabeschwerden auftreten.

Hepatitis-Screening

Neu seit Oktober 2021 und bisher ziemlich evidenzfrei hat jeder Versicherte ab 35 Jahren Anspruch auf eine einmalige Screening-Untersuchung auf Hepatitis B und C. Hierzu wird das Blut auf HBV und HCV untersucht. Wichtig: Kennzeichnen Sie dies als präventive Untersuchung, damit es nicht Ihr Laborbudget belastet! Sie selbst können die 01734 EBM als Zuschlag zur 01732 abrechnen (Zuschlag 4,62 Euro).

Achtung: In einigen KV-Bereichen kam es zu Streichungen der 01734, wenn sie nicht taggleich mit der 01732 angesetzt wurde! Bis zum 31. Dezember 2023 existiert eine Übergangsregelung für Patientinnen und Patienten, die zwischen dem 13.2.2018 und dem 30.9.2021 eine GU nach 01732 bekommen haben. Hier kann die Leistung über die 01744 (ebenfalls 4,62 Euro) auch ohne eine gleichzeitige GU abgerechnet werden (s. “Der Hausarzt” 15/21).

Sollten die Screening-Laborwerte auffällig sein, macht das Labor in der Regel automatisch eine weiterführende Diagnostik. Wichtig: Achten Sie in diesem Fall unbedingt darauf, die Laborbefreiungsziffer 32006 und die entsprechende Verdachtsdiagnose in Ihre Praxissoftware einzutragen, da diese Werte sonst Ihr Laborbudget belasten.

Aortenaneurysma

Nur bei Männern, und zwar einmalig ab dem Alter von 65 Jahren, soll das Thema “Bauchaortenaneurysma” besprochen werden. Für die Beratung existiert eine G-BA-Broschüre, die über die KV bezogen werden kann. Für das Aufklärungsgespräch kann die 01747 EBM (9,24 Euro) angesetzt werden, für die Ultraschalluntersuchung die 01748 EBM (13,67 Euro).

Wenn der Patient einverstanden ist, kann die Untersuchung direkt nach der Beratung stattfinden und beispielsweise auch gleichzeitig mit der Gesundheitsuntersuchung.

Für das Aortenaneurysma-Screening muss die Genehmigung zur Durchführung von Abdomensonographien vorliegen. Wenn gleichzeitig ein Schall des Abdomens nach 33042 EBM (16,11 Euro) erfolgt, können zwar beide Leistungen abgerechnet werden, die Abdomensonographie wird aber niedriger bewertet, nämlich nur mit 8,22 Euro statt 16,11 Euro. In manchen KV-Bereichen ist hier eine Kennzeichnung der Ziffer (z.B. KV Niedersachsen 33042A) fällig, in anderen Gebieten übernimmt die KV dies automatisch.

Abläufe gut koordinieren

Insgesamt können viele der genannten Untersuchungen und Beratungen in der gleichen Sitzung “abgehandelt” werden. Es empfiehlt sich beispielsweise, die Beratung zu Darmkrebs oder Aortenaneurysma bei entsprechendem Anspruch in die Gesundheitsuntersuchung zu integrieren. Ebenso kann die Blutuntersuchung zum Hepatitis-Screening gleichzeitig mit der GU-Blutabnahme erfolgen.

Es hat sich bewährt, in der Software, so diese es erlaubt, anzeigen zu lassen, wer Anspruch auf die entsprechende Untersuchung hat. Meist muss man sich dafür Suchläufe programmieren etwa: “Patient ist männlich, mindestens 65 Jahre alt und hat noch nicht die 01747 EBM abgerechnet bekommen” (s. “Der Hausarzt” 6/22).

Die Suchläufe verknüpfen Sie mit der Funktion, dass ein Hinweis beim Patienten aufblinkt. Dies ist von Software zu Software unterschiedlich angelegt. Es ist aber unbedingt sinnvoll, sich hierzu ggf. von Ihrem Software-Anbieter beraten zu lassen.