Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 19. Mai 2016 das Verfahren zum langfristigen Heilmittelbedarf überarbeitet und eine verbindliche Diagnoseliste (bit.ly/1XBTTQD geschaffen. Diese hat das Bundesministerium für Gesundheit nun abgesegnet, sodass sie ab 1. Januar 2017 in Kraft treten kann.
Im neuen Jahr wird also für Erkrankungen auf der Diagnoseliste generell davon ausgegangen, dass ein langfristiger Heilmittelbedarf (nach Paragraf 32 SGB V) nötig ist. Daher ist bei diesen Diagnosen dann auch keine Genehmigung durch die Kasse erforderlich – auch auf eine gesonderte Genehmigung dürfen die Kassen nicht bestehen. Damit entfällt für Patienten der Aufwand, in diesen Fällen eine Genehmigung bei ihrer Kasse einzuholen.
Kommentar
Diese verbindliche Liste der Diagnosen wurde nun in die Heilmittel-Richtlinie integriert und um 14 Erkrankungen erweitert, zum Beispiel: Patienten mit Systemischem Lupus erythematodes oder schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Einige der neu aufgenommenen Diagnosen wurden bisher als Praxisbesonderheiten bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung anerkannt.
Bei Erkrankungen, die nicht auf der Liste stehen, können Patienten allerdings weiterhin individuelle Anträge auf langfristigen Heilmittelbedarf bei ihren Krankenkassen stellen. Die Bedingungen für eine Genehmigung wurden dabei neu definiert: Dafür ist es jetzt entscheidend, dass die Schädigung in Bezug auf die Schwere und Dauerhaftigkeit der funktionellen/strukturellen Einschränkung vergleichbar mit denen der Diagnoseliste sein muss. Die Schwere und Langfristigkeit einer Beeinträchtigung kann sich auch aus der Summe einzelner funktioneller/struktureller Schädigungen ergeben, die für sich allein die Kriterien nicht erfüllen.
Von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit ist bei einem Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr auszugehen. Das Heilmittel oder die Behandlungsfrequenz dürfen sich künftig im Genehmigungszeitraum ändern – in der Vergangenheit hatten Kassen dies immer wieder als Grund für eine Ablehnung genutzt. Die Genehmigung kann unbefristet erfolgen, muss aber mindestens ein Jahr umfassen. Bei Erkrankungen und Diagnosegruppen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf laut Heilmittelkatalog kann ein langfristiger Heilmittelbedarf ausgeschlossen werden. Für eine Genehmigung müssen Patienten bei der Krankenkasse einen formlosen Antrag sowie eine Kopie der gültigen Heilmittelverordnung einreichen.
Wenn der Beschluss zum 1. Januar 2017 in Kraft tritt, soll auch eine von der KBV zertifizierte Software bereit stehen, die Vertragsärzte dann nutzen müssen. Diese soll alle wichtigen Regelungen und Informationen zur Heilmittelverordnung enthalten und Ärzten damit helfen, die Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie korrekt umzusetzen und fehlerfrei zu arbeiten. Da alle Informationen elektronisch hinterlegt sind, entfällt das zeitaufwändige Nachschlagen im Heilmittelkatalog oder in Diagnoselisten.
