EinzelfallprüfungRegress: Welche Präparate sind betroffen?

Regresse sind für viele Ärzte ein sehr großes Ärgernis und können hohe Kosten verursachen. Im hektischen Praxisalltag lassen sich diese jedoch leider nicht immer vermeiden.

Dabei sollte unter anderem bei der Verordnung im Arznei-, Verband- und Heilmittelbereich die Wahl für die beste Therapieoption nach medizinischen Kriterien getroffen werden.

Regresse sind in diesem Segment jedoch häufig: In einer Umfrage des DeutschenArztPortals gaben lediglich 35 Prozent der teilnehmenden Ärzte (N = 331) an, dass sie im Arznei-, Verband- und Heilmittelbereich in den letzten 5 Jahren keinen Regress hatten [1].

37 Prozent der Teilnehmer wurden in den letzten fünf Jahren 1- bis 5-mal regressiert (siehe Abb. 1). In einer weiteren Umfrage gaben 69 Prozent der teilnehmenden Ärzte (N = 204) an, dass sie kostenintensive Präparate zunächst zurückhaltender verordnen, obwohl sie von deren Wirksamkeit überzeugt sind [2].

Wirtschaftliche Gründe und die Befürchtung eines Regresses können somit einen Einfluss darauf haben, welche Therapieoption der Patient erhält.

Anzahl der Einzelfallprüfungen der Kassen nimmt zu

Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) haben die Pflicht, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen zu überwachen (§ 106 SGB V und § 12 SGB V).

Teil dieser Prüfung sind sogenannte Einzelfallprüfungen der ärztlich verordneten Leistungen. Geprüft werden die konkreten Verordnungen für einen Versicherten.

Liegt der mögliche Schaden über der Bagatellgrenze (diese unterscheidet sich je nach KV-Bezirk, liegt aber zwischen 30 und 60 Euro), wird die Praxis über die Einleitung des Prüfverfahrens informiert und um eine Stellungnahme gebeten.

Die Anzahl der Prüfanträge der Krankenkassen und die damit verbundenen Regressforderungen nehmen stetig zu. Wie ein Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe kürzlich berichtete, habe sich die Zahl der Prüfanträge im Zeitraum zwischen 2018 und 2020 verdreißigfacht.

Zuletzt bekamen 4.500 der 5.000 nordrheinischen Hausarztpraxen Regressforderungen, weil sie Impfstoffe auf dem falschen Bezugsweg verordnet hatten [3].

In welchen Fällen stellen die Krankenkassen Prüfanträge?

Die Gründe für eine Prüfung im Einzelfall können sehr unterschiedlich sein. Besondere Bedeutung kommt der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu, die die allgemeinen Grundsätze für die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung festsetzt.

Krankenkassen können bei folgenden Präparaten bzw. Sachverhalten ein Prüfverfahren einleiten:

• Ausschluss der Verordnungsfähigkeit zulasten der GKV laut AM-RL.
• Fixkombinationen, die gemäß AM-RL nicht zulasten der GKV verordnungsfähig sind.
• Von den Kassen vermuteter Off-Label-Use, wenn zu einer Verordnung keine passende Diagnose dokumentiert ist.
• Verordnung unwirtschaftlicher Mengen, beispielsweise durch Überschreitung der zugelassenen Höchstdosis (es sollte nicht deutlich mehr als der Quartalsbedarf verordnet werden).
• Existenz von Therapieoptionen, die nicht verschreibungspflichtig sind.
• Verordnung von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, die von der Versorgung für Versicherte nach dem 12. Geburtstag ausgeschlossen sind.
• Verordnung von Lifestyle-Medikamenten (Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität, Anlage II der AM-RL).
• Verordnung oraler Kontrazeptiva bei Patientinnen ab dem 22. Lebensjahr.
• Verordnung von Cannabinoiden (Cannabis, Dronabinol) ohne Genehmigung: Cannabis darf erst nach Genehmigung durch die Krankenkasse verordnet werden.
• Biotechnologisch hergestellte Präparate: Die Wirtschaftlichkeit von verordneten Original-Biologika, für die ein therapieäquivalentes Biosimilar zur Verfügung steht, kann geprüft werden. Als therapieäquivalent gelten Biosimilars, die den gleichen Wirkstoff in gleicher Wirkstärke enthalten wie das Referenzarzneimittel.
• Impfstoffe: In der Schutzimpfungs-Richtlinie ist ersichtlich, welche Schutzimpfungen Leistung der GKV sind. Die Verordnung dieser Impfstoffe erfolgt in der Regel als Sprechstundenbedarf ohne Patientennamen auf dem Arzneiverordnungsblatt (Muster 16).

So vermeiden Sie Einzelfallprüfungen

Dokumentation: Falls es zu einer Prüfung kommen sollte, erleichtert eine Dokumentation in der Patientenakte die Argumentation. In einigen Fällen lohnt sich der Widerspruch gegen einen Bescheid.

Hinweise der Arztsoftware: Verstöße gegen die AM-RL machen einen großen Teil der Prüfanträge aus. Beachten Sie die Hinweise Ihres Praxis-Verwaltungssystems zu Verordnungsausschlüssen.

Passende Indikation: Die Behandlungsdiagnose muss mit der Indikation des verordneten Arzneimittels übereinstimmen.

Übersichten der KVen: Einige KVen veröffentlichen beispielhafte Übersichten der Einzelfallprüfanträge, die Ärzten als Orientierung dienen können. Weitere Informationen sind auch den Arzneimittel-Frühinformationen zu entnehmen.

Weitere Tipps zur Vermeidung von Einzelfallprüfungen finden Sie unter: www.hausarzt.link/2w7AC

Literatur

1. Arztumfrage im Praxis-Newsletter des DeutschenArztPortals vom 21.09.2021 bis 27.09.2021
2. Arztumfrage im Praxis-Newsletter des DeutschenArztPortals vom 18.01.2022 bis 24.01.2022
3. Deutsches Ärzteblatt: Kassenärztliche Vereinigungen in NRW üben scharfe Kritik an Regressen (23. November 2021)