Wie viele Hausarztpatienten leidet Herr P. an einigen chronischen Erkrankungen (s. Box).
EBM
Beim Ersttermin rechnet der Arzt die 03000 und 03220 EBM ab, zusätzlich die 03330 (Spirometrie) sowie die 32128 für die CRP- und 32135 für die Mikroalbumin-Bestimmung, beide in der Praxis erstellt. Beim zweiten Termin fallen die 03221 und erneut die 03330 EBM an. Die KV ergänzt automatisch die 03040, 03060, 03061, 32001 EBM sowie die 03222 (Medikamentenplan).
GOÄ
In der GOÄ werden die Nrn. 1, 8, 250, 651, 605 und 605a abgerechnet. Zusätzlich die von der Laborgemeinschaft bezogenen Laborparameter als Einzelleistung sowie die 3524 für die CRP- und die 3736 für die Mikroalbumin-Bestimmung. Beim zweiten Kontakt werden die Nr. 7 und die Kombi 605/605a angesetzt.
HZV
Im Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) der Techniker Krankenkasse wird die Grundpauschale P2 (40 Euro), die Chronikerpauschale P3 (25 Euro) sowie der VERAH®-Zuschlag Z3 (8 Euro auf jede vergütete P3) abgerechnet.
Spirometrie und Laborergebnisse sind mit der P2 vergütet, nur die Mikroalbumin-Bestimmung muss über die KV abgerechnet werden, da sie nicht Bestandteil des Ziffernkatalogs ist.
Schwerpunkt: Chronikerpauschale EBM versus HZV
Im EBM gibt es seit zwölf Jahren die Chronikerpauschale, die Hausärzte bei chronisch kranken Patienten zusätzlich abrechnen können. Wer als chronisch krank gilt, wird nach der 1-2-3-4-Regel definiert: mindestens 1 chronische Erkrankung mit 2 persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten in mindestens 3 der letzten 4 Quartale (dabei wird das aktuelle Quartal mitgezählt).
Abgerechnet wird die Chronikerpauschale 03220 (14,28 Euro) beim ersten persönlichen Arzt-Patientenkontakt, die 03221 (4,39 Euro) beim zweiten persönlichen Kontakt. Zur 03220 EBM fügt die KV automatisch noch die 03222 EBM (1,10 Euro) für den Medikationsplan hinzu.
Jeder HZV-Vertrag beinhaltet in irgendeiner Form eine gesonderte Pauschale für chronisch Kranke, so auch der TK-Vertrag. Dabei sind die Pauschalen in allen Verträgen ähnlich aufgebaut. Der TK-Vertrag vergütet die Pauschale P3 (“Besondere Betreuungspauschale für die Behandlung eines Patienten mit chronischer Erkrankung bei kontinuierlichem Betreuungsbedarf”) einmal pro Quartal mit 25 Euro.
Da die entsprechenden EBM-GOP im Ziffernkranz enthalten und als mit der Pauschale abgegolten gelistet werden, gelten demnach auch die Vorgaben für die Definition chronisch Kranker (Grundsatz 2 des Ziffernkranzes: “Bezüglich des Leistungsumfangs und der Qualifikationsvoraussetzungen der einzelnen EBM-Ziffern gelten die Regelungen des EBM”).
