Kasuistik
Anamnese: Elektromeister Herr G., 59 Jahre alt, sucht seinen Hausarzt auf, weil er sich in den letzten vier bis fünf Monaten nicht wohl fühlte. Er gab an, bei der körperlichen Arbeit schneller erschöpft zu sein, sich nicht mehr so gut konzentrieren zu können und auch beim Treppensteigen eher kurzatmig zu sein. Keine Schmerzen, kein Gewichtsverlust.
Zur Vorgeschichte: Mit 19 Jahren Appendektomie, im 30. Lebensjahr durchgemachte und ausgeheilte Hepatitis A. In den letzten zwei Jahren mehrfach grippale Infekte mit Verläufen bis zu sechs Wochen. Keine Dauermedikation.
Befund: 59-jähriger Mann in mäßig reduziertem AZ und adipösem EZ (BMI 31,5 kg/m2 KOF). Haut und sichtbare Schleimhäute ausreichend durchblutet, keine Zyanose, keine Ruhedyspnoe. Keine palpablen vergrößerten Lymphome. Herz und Lunge klinisch unauffällig. RR 140/75 mmHg, HF 92/min. Abdomen weich ohne tastbare pathologische Resistenzen.
Im EKG fanden sich leichte Linksinsuffizienzzeichen, die Spirometrie war altersentsprechend normal. Die Oberbauchsonografie war bei erheblichem Meteorismus nur eingeschränkt auswertbar ohne sicher pathologische Veränderungen. Im Labor CRP mäßig erhöht, CK mit 220 und die CK-MB mit 50 U/l ebenfalls mäßig erhöht. RF im Normbereich.
Diagnose, Therapie und Verlauf: Aufgrund der Vorgeschichte sowie der erhobenen Befunde geht der Hausarzt von einer Myokarditis bei verschleppten grippalen Infekten aus. Er erörtert mit dem Patienten seinen Verdacht und erklärt ihm in einem langen Gespräch die Notwendigkeit der körperlichen Schonung, die der Patient als Selbstständiger nur schwer akzeptieren kann.
Der Hausarzt überweist Herrn G. zum Kardiologen. Hier wird zunächst eine Echokardiografie durchgeführt. Die daraufhin veranlasste MRT-Untersuchung des Herzens zeigt keine strukturellen Veränderungen. Unter konsequenter körperlicher Schonung und antientzündlicher Therapie heilt die Myokarditis folgenlos aus. Eine Kontrolle nach sechs Monaten zeigt einen völlig unauffälligen Befund bei kompletter Beschwerdefreiheit des Patienten.
EBM
Die GKV-Abrechnung beginnt mit der Versichertenpauschale (GOP 03000). Bei den technischen Untersuchungen ist das EKG in dieser enthalten; die Spirometrie wird mit der GOP 03330, die Oberbauchsonografie mit der GOP 33042 abgerechnet. Für die teilweise sehr zeitaufwendigen Gespräche mit dem Patienten fällt mehrfach die GOP 03230 an, auch mehrfach im Rahmen einer Sitzung. Die Blutentnahme ist ebenfalls in der Versichertenpauschale enthalten, die Laboranalysen werden teils durch die Laborgemeinschaft (EBM 32.2), teils durch den Laborarzt (EBM 32.3) abgerechnet.
GOÄ
Die GOÄ-Abrechnung beginnt mit den Nrn. 1 und 8, gleichzeitig werden EKG (Nr. 651) und Spirometrie (Nrn. 605 und 605a) durchgeführt. Für den nächsten Morgen wird Herr G. zur Blutabnahme (Nr. 250) und zur Oberbauchsonografie einbestellt (Nrn. 410 und 3x 420 / Faktor 3,5 bei erheblichem Meteorismus). Die Laborparameter werden einzeln unter Berücksichtigung der Höchstwertregelung abgerechnet. Die M III-Analysen gehen zum Laborarzt. Für diverse Gespräche wird einmal die Nr. 34 (Faktor 3,5 bei einer Dauer von ca. einer Stunde), in Folge dann noch einmal die Nr. 3 abgerechnet.
