TerminvermittlungSo sollten Praxen Überweisungen abrechnen

Berlin. Damit Patienten mit dringlichen Problemen schneller einen Termin bei einem Facharzt erhalten, wurde die Terminvermittlung zum Jahreswechsel auf neue Beine gestellt. Hausärztliche Praxen erhalten für eine Terminvermittlung seither 15 statt zehn Euro. Außerdem kann die Nr. 03008 für die Terminvergabe bis zum 35. Tag abgerechnet werden (vom 24. bis 35. Tag nur mit medizinischer Begründung).

Die neuen Regelungen werfen seither immer neue Fragen auf. In einigen Bundesländern ist die Terminvermittlung im HZV-Ziffernkranz enthalten, in anderen nicht. Hier fragen sich Hausärztinnen und Hausärzte, wie nun mit der EBM Ziffer 03008 zu verfahren ist.

Der Deutsche Hausärzteverband sei dazu noch im engen Austausch mit den Krankenkassen, der KBV und der Politik, erklärt Bundesvorsitzender Dr. Markus Beier in einem aktuellen Rundbrief (27.1.).

Wie sollten HZV-Patienten abgerechnet werden?

Man warte auf eine Klarstellung aus dem Bundesgesundheitsministerium. Da der Politik natürlich nicht daran gelegen sein könne, HZV-Patienten schlechter zu stellen oder die Terminvermittlung in der HZV in irgendeiner Weise zu verkomplizieren, sei die aktuelle Regelung in der Zwischenzeit wie folgt zu verstehen:

• Ist die Leistung nicht im HZV-Ziffernkranz enthalten, sollte die 03008 angesetzt werden. Dazu muss ein KV-Abrechnungsschein angelegt werden.
• Ist die EBM Nr. 03008 im HZV-Ziffernkranz enthalten, könne die Leistung nicht abgerechnet werden. Die Fachärzte haben dennoch Anspruch auf die jeweiligen extrabudgetären Zuschläge für die dringlichen Terminvermittlungsfälle. “Grundlage für die Zuschläge bei den Fachärztinnen und Fachärzten ist nicht die hausärztliche GOP 03008, sondern der entsprechende dringliche Überweisungsschein aus der hausärztlichen Praxis”, stellt der Verband klar.

Hohe Zuschläge führen zu skurrilen Situationen

Hausarztpraxen berichten neben diesen offenen Fragen rund um die Abrechnung von mitunter skurrilen Situationen im Praxisalltag. Beispielsweise kämen Patienten zurück vom Facharzt zur Hausärztin bzw. zum Hausarzt und meinen, der Facharzt fordere eine dringliche Überweisung innerhalb von vier Tagen von der behandelnden Hausarztpraxis, aus der der Hausarzt-Vermittlungsfall hervorgeht. Denn wenn die Hausarztpraxis eine dringliche Überweisung für den 4-Tage-Termin ausstellt, erhalten Fachärzte die höchsten Zuschläge.

Selbst bei normalen, zeitlich eher unkritischen Vorsorgen, drängten manche Fachärzte auf die Turbo-Überweisung.

Hausärzteverband: “Das ist absolut inakzeptabel”

„Das ist absolut inakzeptabel. Wir Hausärztinnen und Hausärzte werden die Überweisungen so ausstellen, wie wir es aus medizinischer Sicht für sinnvoll erachten. Wir werden das Thema auch politisch adressieren“, erklären Dr. Markus Beier, Bundesvorsitzender, und Prof. Nicola Buhlinger-Göpfarth, Erste stellvertretende Bundesvorsitzende, gemeinsam in ihrem Brief an die Mitglieder.

Auch bei KVen sind offenbar bereits zahlreiche Beschwerden eingegangen. Die KV Schleswig-Holstein stellt zum Beispiel klar: „Es ist nicht zulässig, dass Patienten vonseiten einer Facharztpraxis mit einer bestehenden regulären Überweisung zum Hausarzt zurückgeschickt werden, um diese in einen Hausarzt-Vermittlungsfall eintauschen zu lassen.“

Im Rahmen einer 2019 gesetzlich für einige Facharztgruppen eingeführten, offenen Sprechstunde sei es ohnehin ausgeschlossen, die Behandlung zwingend an einen Überweisungsschein zu knüpfen, stellt die KV SH weiter klar.

Vorsicht: Bei zu viel dringlichen Fällen auffällig

Ein weiteres Problem: Manche KVen machen außerdem darauf aufmerksam, dass die Terminvermittlung durch die Hausarztpraxis auch Auslöser für eine Prüfung sein kann. Wenn bei mehr als 15 Prozent der Patientinnen und Patienten einer Hausarztpraxis die EBM Nr. 03008 abgerechnet wird, wird die Abrechnung der Ärztin bzw. des Arztes auffällig. Das ist auch so in den Abrechnungsprüfungs-Richtlinien hinterlegt (siehe hier Paragraf 9, Absatz 1a).

Das könnte auch schneller geschehen als gedacht. Denn es ist möglich, die Vermittlungspauschale mehrfach abzurechnen. Das kann zum Beispiel bei einem Patienten der Fall sein, der zur Abklärung seiner Erkrankung in demselben Quartal zu mehreren Ärzten unterschiedlicher Fachgruppen vermittelt wird.

Die KV Sachsen erinnert darüber hinaus, dass Terminvermittlungen innerhalb von Ärzten einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder eines MVZ nicht erlaubt sind.

Außerdem sind ansonsten die nachfolgenden Formalien für die Terminvermittlung durch die Hausarztpraxis, die die KV SH  zusammengestellt hat, von Haus- und Fachärzten zu beachten:

Das gilt auf Seiten der Hausarztpraxis:

• Die Feststellung einer Behandlungsnotwendigkeit und einer Terminvermittlung liegt in der Verantwortung und Zuständigkeit des Haus- bzw. Kinderarztes. Weder der Wunsch eines Facharztes noch eines Patienten, sondern allein die medizinische Notwendigkeit bestimmt, ob der Hausarzt eine Vermittlung selbst oder über sein Team vornimmt oder nicht.
• Falls der Hausarzt eine eigenständige Vermittlung für erforderlich hält, organisiert er einen konkreten Termin beim Facharzt und teilt dem Patienten das Datum, die Uhrzeit und die behandelnde Facharztpraxis bzw. die kinderärztliche Schwerpunktpraxis mit.
• Die Absprache des verbindlichen Termins hat nicht zwingend telefonisch zu erfolgen. Andere Medien wie z. B. Portallösungen oder individuelle Vereinbarungen sind zulässig, ebenso verbindliche organisatorische Absprachen, die einen konkreten Termin garantieren.
• Die Ausstellung eines Überweisungsscheines ist zwingend erforderlich. Angaben zum Termin oder BSNR auf dem Überweisungsschein sind möglich und anzuraten, aber nicht verpflichtend.
• Eine Terminvermittlung zwischen dem 24. und 35. Tag ist gesondert zu begründen (Feldkennung 5009).
• Die Abrechnung der Vermittlung durch den Hausarzt erfolgt mit der EBM Nr. 03008/04008 unter Angabe der BSNR der Facharztpraxis.
• Die Dokumentation der Terminvermittlung erfolgt in der hausärztlichen Patientenakte.

Das gilt auf Seiten der Facharztpraxis:

• Der vom Hausarzt vermittelte konkrete Termin ist grundsätzlich verbindlich. Sofern es durch eine Absprache zwischen Facharztpraxis und dem Patienten nachfolgend zu einem früheren Termin kommt, ist dies zulässig.
• Die Abrechnung erfolgt auf dem Überweisungsschein mit Kennzeichnung der Vermittlungsart.
• Die Höhe des abrechenbaren Zuschlags ist abhängig von der Anzahl der Kalendertage nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt bis zum Tag der Behandlung.
• Es ist unzulässig, Patienten mit herkömmlicher Überweisung oder ohne Überweisung zurück zum Hausarzt zu schicken, um einen Hausarztvermittlungsfall anzufordern.
• Eine Weiterleitung des Patienten an eine andere Facharztpraxis stellt keine Ausweitung des Hausarztvermittlungsfalls dar.

Ein Hausarztvermittlungsfall liegt nicht vor

• bei Anforderung durch den Facharzt
• auf Wunsch des Patienten
• wenn keine medizinische Notwendigkeit vorliegt
• wenn eine Terminvermittlung durch die TSS oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten zumutbar ist (z. B. herkömmliche Überweisung).