Die aktuelle Diskussion um die geriatrische Kompetenz der Hausärzte ist nicht neu. Schon vor 20 Jahren reklamierten Professoren für Geriatrie, unterstützt von den Gerontopsychiatern, die Betreuung älterer Menschen für sich. Man glaubte damals, Senioren würden besser versorgt, wenn man sie in Fachambulanzen einbestellte und Visiten in Pfl egeheimen einführte. Sturzgefährdung, Inkontinenz, Altersdepression, Schmerzen des degenerativ veränderten Bewegungsapparates waren nur ein Teil der Symptome, bei denen man den Hausärzten mangelndes Wissen vorwarf. Wir wurden beschuldigt, Demenzen nicht zu erkennen, zu spät zu überweisen und die Patienten nicht mit den notwendigen Arzneien zu behandeln. Diese Vorwürfe verstummten erst, nachdem das letzte Antidementivum mangels nachgewiesener Wirksamkeit aus den Empfehlungen verschwunden war. Heute, zwanzig Jahre später, sehen wir uns mit derselben Debatte erneut konfrontiert. Warum?
Warum ist Geriatrie begehrt?
Senioren sind eine „attraktive Klientel“. Nicht nur werden die Deutschen immer älter. Dem Statistischen Bundesamt zufolge ist die durchschnittliche Lebenserwartung von 1960 bis 2014 um zwölf Jahre auf 80,8 Jahre geklettert. Jungen, die 2020 geboren werden, werden im Schnitt knapp 80 Jahre alt, Mädchen sogar 84. Die Zahl der über 100- Jährigen verdoppelt sich etwa alle acht Jahre: Waren es 1956 noch knapp 100, so wurden 2012 rund 14.000 dieses Alters registriert [Human Mortality Database]. Darüber hinaus wächst – bei gleichzeitigem Geburtenrückgang
- der Anteil der Älteren an der Gesamtbevölkerung. Senioren sind eine wachsende Patientengruppe – das weckt Begehrlichkeiten. Alt werden heißt auch mit Krankheit leben.
Zählte man 1994 kurz nachdem die Pflegeversicherung eingeführt wurde 1,8 Millionen Pflegebedürftige, sind es bald drei Millionen [Statistisches Bundesamt]. Davon lebt Dreiviertel in der eigenen Wohnung und wird entweder von Angehörigen oder Pflegediensten versorgt [BMFSFJ]. Im Alter kommt eine Krankheit selten allein: Dem Deutschen Alterssurvey (DEAS) zufolge leiden 62 Prozent der 64- bis 69-Jährigen an zwei oder mehr Krankheiten, bei den 70- bis 75-Jährigen sind es 74 Prozent und bei den 76- bis 80- Jährigen sogar 80 Prozent. Diese Patienten nehmen nicht selten fünf oder mehr verordnete Medikamente (s. Abb). Diese Zahlen machen deutlich, dass ältere Patienten eine gesundheitliche Versorgung brauchen, die zu ihren Lebensumständen passt. Geri atrie findet zuhause statt. Wird unser System den Bedürfnissen gerecht?
Defizite im System
Ja und nein. Die steigende Lebenserwartung zeigt, dass Patienten immer besser versorgt werden. Gründe dafür sind unter anderem der medizinische Fortschritt oder bessere Hygienestandards. Wir Hausärzte kennen aus unserer langjährigen Betreuung der Patienten aber auch die Defizite. Die Strukturen erschweren in der Regel eine effektive Versorgung/Kooperation nicht nur über die Sektorengrenzen hinweg: Budgetierung, höhere Honorierung für „Apparate-Medizin“ statt sprechender Medizin (zum Beispiel wird die Heimbetreuung im Kollektivvertrag noch nicht angemessen vergütet) oder auch dass Patienten ärztliche Leistungen (ambulant wie stationär) unkoordiniert in Anspruch nehmen. Die geriatrische Rehabilitation erfolgt oft stationär und damit wohnort- und alltagsfern, obwohl seit Mitte der 90-er berufsübergreifende, ambulante Rehakonzepte vorliegen. Sind für diese Defizite Geriater die Lösung?
Die Antwort lautet „nein“. Aktuell gibt es im Bundesarztregister 130 Geriater, die überwiegend in Kliniken arbeiten. Ambulant versorgen meist Hausärzte die geriatrischen Patienten, in besonders schwierigen Fällen kann man bereits jetzt klinische Spezialisten hinzuziehen. Da es immer mehr hochaltrige Patienten gibt, befürworten die klinischen Geriater einen Ausbau geriatrischer Schwerpunkte. Dabei dürfen sich ambulante Ressourcen aber nicht zum stationären Sektor verlagern. Diesen Trend, dass eine Zwischenversorgungsebene eingezogen wird, erleben wir aber gerade. Ein erster Schritt dorthin sind die EBM-Ziffern für die spezialisierte geriatrische Diagnostik. Gezahlt wird extrabudgetär, was die Geriatrie für Spezialisten noch interessanter macht. Für Hausärzte wurden hohe Hürden aufgestellt, da man die Voraussetzungen für die geforderte Zusatzbezeichnung neben der regulären Praxistätigkeit kaum erfüllen kann: 160 (!) Stunden muss man investieren, um die Kenntnisse zu erlangen, die sich schon in den Weiterbildungsordnungen Allgemeinmedizin (und Innere Medizin) der meisten Ärztekammern finden – also schon mit der Facharztweiterbildung erworben wurden.
Schleichend wird so eine ambulante Zwischenebene eingezogen, die die Betreuung der älteren Patienten weiter zersplittert, statt sie im Sinne der Patienten besser zu koordinieren. Hinzu kommt: Eine Untersuchung des älteren Patienten in einer geriatrischen Fachambulanz ist lediglich eine Momentaufnahme. Diese ist daher nicht geeignet, die gesamte Situation eines multimorbiden Menschen zu erfassen und die Behandlung an seine Lebensumstände anzupassen – weil man diesen Menschen eben nicht kennt. Hausbesuche machen fast ausschließlich Hausärzte. Man muss also bezweifeln, wie Geriater Hausärzte schulen sollen, wenn diese etwa das Zuhause der Patienten noch nie betreten haben. Theorie statt Praxis heißt offenbar das Konzept, spezialisiertes Zentrum statt Häuslichkeit. Dabei findet Geriatrie doch meist zuhause statt.
Patienten loben Hausärzte
Multimorbide Patienten sind mit der Versorgung durch ihre Hausarztpraxis sehr zufrieden, wie eine Befragung der Universität Düsseldorf zeigt (https://doi.org/10.1093/ fampra/cmw141). Mehr als 80 Prozent bewerteten ihre Zufriedenheit als „gut“ oder „exzellent“. Hausärzte und auch das Praxisteam kennen ihre Patienten oft jahrzehntelang, bevor diese multimorbid und pflegebedürftig werden, sind vertraut mit Familie, Umfeld und Vorgeschichte. Hausärzte bewahren deren Lebensqualität, indem sie eben nicht ausschließlich die Leitlinien aller diagnostizierten Krankheiten einzeln beachten und mit Medikamenten bedienen, sondern kontinuierlich ganzheitlich versorgen sowie Fähigkeiten und Lebensziele dieser Menschen einbeziehen. Auch beim alten Menschen gilt: weniger ist oft mehr.
Fazit
Schon lange ist bekannt, dass über 90 Prozent der älteren Menschen in Deutschland einen Hausarzt haben und ihn regelmäßig in Anspruch nehmen. Wenn hierzulande ein steigendes Lebensalter und auch ein hohes Maß an Lebensfreude und Lebensqualität festgestellt werden, dann zeigt dies auch, dass die Behandlung geriatrischer Patienten in der Hausarztpraxis gut aufgehoben war und weiterhin ist. Geriatrie findet eben zuhause statt.
