Wiesbaden. Eine Hyperkaliämie kann lebensgefährlich werden. Was dafür und was dagegen spricht, dieses Risiko mit Kaliumbindern zu vermindern, diskutierten Prof. Joachim Hoyer, Universitätsklinik Marburg, und Prof. Ralph Kettritz, Charité Berlin, am Samstag (4.5.) auf dem DGIM-Kongress in Wiesbaden.
Etwa 0,5 Prozent der Patienten, die als Notfall ins Krankenhaus kommen, weisen mit einem Kaliumspiegel über 6 mmol/l eine schwere Hyperkaliämie auf. Als wichtigste Ursachen für die Hyperkaliämie nannte Hoyer die Herz- und die fortgeschrittene Niereninsuffizienz. Für beide Gruppen gilt, dass mit dem Serum-Kaliumspiegel die Mortalität steigt. Das gilt in besonderem Maße für Patienten, die sowohl herz- als auch niereninsuffizient sind.
Auch die prognoseverbessernde Therapie der Herzinsuffizienz trägt zum Hyperkaliämierisiko bei, insbesondere Aldosteronantagonisten. Als Spironolacton in die Therapie eingeführt wurden, stieg mit Zunahme von dessen Verschreibungen auch die Zahl Hyperkaliämie-bedingter Krankenhausaufnahmen, sagte Hoyer.
Die meisten Herzinsuffizienz-Leitlinien empfehlen, bei einem Kaliumspiegel > 5 mmol/l davon abzusehen, eine Therapie mit Substanzen zu beginnen, die in das Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem eingreifen. In der Dosis reduziert oder beendet werden sollten RAS-Inhibitoren und Aldosteron-Antagonisten, wenn der Kaliumspiegel auf mehr als 5,5 mmol/l steigt. „Das heißt, die Nebenwirkung einer Hyperkaliämie ist eine suboptimale Therapie der Herzinsuffizienz“, folgerte Hoyer.
Kaliumarme Ernährung mühsam umzusetzen?
Es gibt zwar eine Akuttherapie der schweren Hyperkaliämie. Aber angesichts der hohen Mortalität gewinnen Maßnahmen an Bedeutung, die helfen, das Risiko für das Auftreten einer Hyperkaliämie zu mindern. Die Umstellung auf eine kaliumarme Ernährung sei allerdings mühsam in der Praxis umzusetzen, so Hoyer. Auch auf kaliumsteigernde Medikamente kann nicht immer verzichtet werden. Deshalb sprach sich Hoyer dafür aus, den Kaliumspiegel bei Risikopatienten durch orale Kaliumbinder zu senken.
Eine Option dafür seien etwa die neuen oralen Kaliumbinder Zirconium-Cyclosilikat und Patiromer. Beide senkten auch das Risiko für erneute Hyperkaliämien. Allerdings fehle es noch an Langzeitdaten, die zeigen, ob eine Dauertherapie mit Kaliumbindern die Weiterbehandlung mit kardio- und renoprotektiven Substanzen erlauben, hieß es in Wiesbaden.
Sinkt auch die Mortalität?
Wie Kettritz ausführte, gebe es aber noch tiefer reichende Unsicherheiten. Wo liegen die Grenzwerte für eine Hyperkaliämie, die dem schlechten Outcome der Patienten zugrunde liegen? Die niedrigste Gesamtmortalität liegt nach epidemiologischen Daten zwar im Bereich von 4-5 mmol/l Serum-Kalium. Aber der Anstieg der Mortalität könne nicht sicher kausal dem Kaliumanstieg zugeschrieben werden.
„Erhöhte Kaliumwerte definieren die kränkeren Patienten, die natürlich ein höheres Sterberisiko aufweisen“, so Kettritz. Man würde auch erwarten, dass eine Hyperkaliämie mit einem erhöhten Herztodrisiko assoziiert sei, was sich jedoch nicht bestätigt habe. Kattritz äußerte den Verdacht, dass der Kausalzusammenhang zwischen Hyperkaliämie und Mortalität nur suggeriert werde, um ein Argument zu haben, neue Kaliumbinder auf den Markt zu bringen. „Es gibt bisher keine Studie, die zeigt, dass Kaliumbinder nicht nur Kalium, sondern auch die Mortalität senken“, unterstrich Kattritz.
Kaliumbinder: Auch eine Kostenfrage
Als weiteres Argument führte der Experte die sehr hohen Therapiekosten an, die für neue Kaliumbinder veranschlagt werden müssen. Dazu komme, dass es relativ lange dauert, bis der Kaliumspiegel unter dieser Therapie um 1 mmol/l sinkt, „zwischen einer und drei Wochen“. Mit der konservativen Therapie, die sich auf eine Reduktion kaliumreicher Nahrungsmittel fokussiert, könne man das auch schaffen, erinnerte Kettritz, auch wenn es etwas mühsamer sei, als ein Medikament einzusetzen.
Schließlich gibt es relevante unerwünschte Effekte durch neuere Kaliumbinder, warnt Kettritz: Zwischen drei und elf Prozent der Patienten entwickeln Hypokaliämien. „Wir setzen die Patienten damit eventuell einem anderen Risiko aus“, so Kettritz. Unter Zirconium-Cyclosilikat könnten sich auch Ödeme bilden, unter Patiromer eine Hypomagnesiämie. Schließlich könnten die Substanzen eventuell auch mehr binden als Kalium, nämlich Medikamente wie Ciprofloxazin, Clopidogrel, Metformin und Metoprolol – bei gleichzeitiger Einnahme. Es werde deshalb empfohlen einen Mindestabstand von drei Stunden zur Einnahme anderer Medikamente einzuhalten, so Kettritz.
Quelle: Symposium „Die Debatte: ja, nein, vielleicht“, DGIM-Kongress Wiesbaden, 4.5.2019
