SchmerztherapieAkute Schmerzen: Therapie in der Hausarztpraxis

Schmerzen betreffen fast jeden: Laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes klagten 88 Prozent der Männer und 94 Prozent der Frauen innerhalb eines Jahres über Schmerzen [1]. Analgetika, Antiphlogistika und Antirheumatika zählen in Deutschland zu den umsatzstärksten Arzneimittelgruppen [2], zudem setzt sich der Trend fort, dass opioidhaltige Analgetika häufiger verordnet werden [3].

Die nicht verschreibungspflichtigen Analgetika (OTC) belegten bei den Umsatz- und Absatzzahlen des Bundesverbands der Arzneimittelhersteller im Jahr 2019 die Top drei [4].

Um den schädlichen Gebrauch dieser frei verkäuflichen Analgetika zu minimieren, hat der Deutsche Bundesrat im Juni 2018 einen Warnhinweis auf rezeptfreie Analgetika beschlossen [5], Zusatzregelungen erlauben es Großhändlern und Apotheken jedoch zunächst weiterhin, Medikamente ohne Warnhinweis zu vertreiben.

Umso wichtiger ist es, akute Schmerzen adäquat und frühzeitig zu therapieren: So lassen sich langfristig chronische Verläufe verhindern. [6]

Welche akute Schmerztherapie empfiehlt die WHO?

Das im Jahr 1986 veröffentlichte WHO-Stufenschema wurde ursprünglich zur Therapie von Tumorschmerzen entwickelt. Mittlerweile kommt es auch bei Schmerzen ohne Tumorhintergrund zum Einsatz, obwohl es keine Leitlinie gibt, die dieses Verfahren explizit empfiehlt. Daneben rät die WHO zu fünf Behandlungsmaximen, die Sie auch bei der akuten Schmerztherapie anwenden können. [7]

Behandlungsmaxime der WHO

• „by the mouth“: Orale Schmerzmedikation bevorzugen.
• „by the clock“: Nach Möglichkeit feste Einnahmezeiten anordnen, um zum Beispiel mit Retard-Präparaten zwischen den Einnahmezeiten keine Schmerzen zuzulassen.
• „by the ladder“: Auswahl und Dosierung des Analgetikums der Schmerzangabe des Patienten anpassen.
• „by the individual“: Bei jedem Patienten zusätzlich zur Basismedikation individuell Adjuvanzien auswählen und eine Bedarfsmedikation verordnen.
• „attention to detail“: Mögliche Nebenwirkungen und Prophylaxen besprechen. Nicht medikamentöse Maßnahmen frühzeitig im Behandlungsplan berücksichtigen.

Zu welcher Selbstmedikation sollten Sie raten ?

1. Für kleinere Prellungen oder Schmerzen der kleinen Gelenke können Sie topisch angewandte Analgetika wie Diclofenac für wenige Tage empfehlen. Der geringeren Wirksamkeit im Vergleich mit oralen Analgetika steht vor allem die verminderte Nebenwirkungsrate entgegen.[8]

2. Bei dem grundsätzlich empfehlenswerten Paracetamol sollte die Tageshöchstdosis von 2.000 mg nicht überschritten werden, da sonst relevante lebertoxischen Nebenwirkungen drohen.[9] Die analgetische Potenz ist im Vergleich mit anderen Analgetika zwar nur gering, das Nebenwirkungsprofil jedoch besser.[10] Paracetamol zeigt für Patienten ab 65 Jahre das beste Risikoprofil.[11] Auch Schwangeren ist Paracetamol für die Hausapotheke zu empfehlen.[12]

3. Frei verkäufliche nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen sind gut analgetisch wirksam.[10] Auf die Risiken einer Langzeittherapie sollten Sie jedoch aufmerksam machen: gastrointestinale sowie Nieren- und Leberschäden, Erhöhung des Herzinfarktrisikos, Wechselwirkungen mit Glukokortikoiden und Antikoagulanzien.[13, 14] Vor allem die Dreifachkombination von Diuretika, Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems und NSAR sollte nur unter Kreatinin-Kontrolle erfolgen.[15] Generell sind NSAR, vor allem bei älteren Patienten, nur so kurz wie möglich und möglichst niedrig dosiert einzunehmen. Kontraindiziert sind die klassischen NSAR im letzten Drittel der Schwangerschaft.[12]

4. Ab einer Dosierung von mindestens 500-1.000 mg für eine analgetisch-antiphlogistische Wirkung ist Acetylsalicylsäure (ASS) ebenfalls eine Alternative für die Hausapotheke. Die Nebenwirkungen entsprechen den NSAR, jedoch werden bei ASS besonders für Asthmatiker selten gefährliche Bronchokonstriktionen beschrieben.[16] Für Kinder und Jugendliche stellt Paracetamol die bessere Alternative dar, auch für Schwangere ist ASS als Analgetikum nur zweite Wahl.[12]

5. Auch bei Triptanen, welche bei Migräne indiziert sind, gibt es mehrere OTC-Präparate. Wegen der zahlreichen Kontraindikationen ist vor einer Selbstmedikation unbedingt ein Beratungsgespräch in der Hausarztpraxis nötig. Triptane in der Selbstmedikation sollten Kindern und Jugendlichen nicht und über 65-Jährigen nur zurückhaltend empfohlen werden.

Wie kann eine Schmerzerfassung erfolgen?

Für eine objektivierbare Vergleichbarkeit im Verlauf der Schmerztherapie sollten Sie vor Beginn der Therapie die Schmerzintensität erfassen. Hierfür stehen verschiedene Skalen zur Verfügung: die visuelle Analogskala (VAS), die verbale Analogskala (VRS), die numerische Rating-Skala (NRS) und eine Smiley-Skala, welche sich für Kinder unter drei Jahren eignet.

Besonders beachten sollten Sie verbal und kognitiv eingeschränkte Patienten. Hier gibt es geeignete Skalen der Fremdbeurteilung, zum Beispiel die Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD-Skala). [17]

Welche parenteralen Schmerzmittel gehören in die Hausarztpraxis?

1. Metamizol hat sehr gute analgetische, antipyretische und spasmolytische Eigenschaften. Daher wird es vor allem bei viszeralen Schmerzen oft verwendet. [18] Wegen eines ungünstigen Nutzen-Risiko- Verhältnisses bei parenteraler Gabe im hausärztlichen Setting (Anaphylaxie, Blutdruckabfall, Agranulozytose) [19] sollten Sie Metamizol nur bei fehlenden Alternativen langsam als Infusion applizieren. Die orale Gabe hingegen stellt im Vergleich mit NSAR eine gute Alternative bei älteren Patienten und Niereninsuffizienten dar. [19] Bei Schwangeren sollten Sie Metamizol nicht anwenden. [12]

2. Bei den Opioiden gilt weiterhin Morphin als parenterales Mittel der Wahl. Eine 1 ml-Ampulle mit 10 mg Morphinsulfat enthält 7,5 bzw. 7,6 mg Morphin. Je nach Indikation erfolgt entweder die subkutane oder – mit schnellerem Wirkungseintritt – die i.v.-Gabe. Insbesondere bei der i.v.-Gabe sollten Sie unter Beachtung des Therapieeffekts fraktioniert vorgehen, da Sie hier von einem Wirkeintritt spätestens nach fünf Minuten ausgehen können. Weichen Sie bei älteren Patienten von den empfohlenen Dosierungsempfehlungen zunächst nach unten hin ab. Die Nebenwirkungen von Opioiden sind vor allem Atem- und Kreislaufdepressionen, Übelkeit, Obstipation sowie sedierende Effekte. Opioide sollten in Schwangerschaft und Stillzeit nur nach sehr strenger Indikationsstellung und möglichst kurz zum Einsatz kommen. [12]

3. Tramadol ist ein mittelstarkes Opioid (Stufe 2 im WHO-Stufenschema) und nicht BTM-pflichtig. Es gibt 50 mg- und 100 mg-Ampullen. Auch dieses Analgetikum können Sie subkutan oder parenteral applizieren und auch hier sollte die Zufuhr wegen einer möglichen Kreislaufdekompensation sehr langsam erfolgen. Als weitere Nebenwirkung ist bei Tramadol Übelkeit zu Beginn der Behandlung beschrieben, welche oft auch therapielimitierend ist. Besonders beachten sollten Sie Patienten mit dauerhafter Einnahme serotonerg wirkender Pharmaka, da es in Kombination mit Opioiden zu einem schwerwiegenden Serotoninsyndrom kommen kann. Vor allem die Kombination von MAO-Hemmern und Tramadol ist kontraindiziert.[20] Tramadol ist kein Mittel der Wahl in der Schwangerschaft und sollte ebenfalls nur nach strenger Indikationsstellung angewandt werden. [12]

4. Injektionstherapien mit Lokalanästhetika (Neuraltherapie, Quaddeln) sollten Sie laut Leitlinie “Nackenschmerzen” wegen einer ungünstigen Nutzen- Risiko-Bilanz nicht durchführen. [21]

Welchen Stellenwert haben intramuskuläre NSAR-Injektionen?

Die nationale Versorgungsleitlinie “Nicht-spezifischer Kreuzschmerz” lehnt eine intramuskuläre und subkutane Injektion von Schmerzmitteln und Lokalanästhetika ab.[22] Trotzdem werden in Deutschland immer noch NSAR intramuskulär injiziert. [23]

Die Komplikationen sind vielfältig und reichen von starken allergischen Reaktionen über Abszesse an Injektionsstellen bis hin zu Schädigungen von benachbarten anatomischen Strukturen.[22] Diesen Komplikationen (vor allem beim intramuskulären Einsatz) steht auch bezüglich des Wirkungseintritts kein nennenswerter Vorteil gegenüber. [22]

Generell kann keine Empfehlung zu einer intramuskulären Injektion von NSAR in der Hausarztpraxis gegeben werden.

Welche Schmerzmedikamente gehören in die Hausbesuchstasche?

Die hausärztliche Besuchstasche unterliegt im Gegensatz zu Notfallkoffern nach DIN 13232 keiner Regulierung. Es gibt lediglich Empfehlungen zum mitzuführenden Inhalt [24]:

1. Für die orale Anwendung bzw. die Anwendung als Suppositorium sollten Sie Paracetamol und ein NSAR-Präparat (auch in retardierter Kombi-Form) mitführen.

2. Tramadol sollte in oraler und parenteraler Form zur Verfügung stehen. Als alternatives orales Opioid kann je nach Indikation Tilidin/Naloxon retard empfohlen werden.

3. Morphin dient zur Behandlung starker Schmerzen. In der Akuttherapie ist es vorteilhaft, auf nicht retardierte Präparate zugreifen zu können: Es gibt sie in vielfältiger Form, etwa als Tropfen (Morphin 2%), Kapseln (5 oder 10 mg) oder Brausetabletten (20 mg). Retardierte Morphintabletten sind in zahlreichen Stärken (10 mg bis 200 mg) vorhanden. Für die parenterale Applikation stehen die schon genannten Ampullen zur Verfügung. Bei Verwendung von Opioiden sollten Sie zusätzlich intravenöses Naloxon als Opioid- Antagonist dabeihaben.

Fazit

• Die hausärztliche Therapie akuter Schmerzen lässt sich übersichtlich und erfolgreich gestalten. Vor allem wegen des breiten Patientenkollektivs ist es wichtig, die Indikationen zu prüfen, um eine bessere Behandlungsqualität zu erreichen.
• Akute Schmerzen sind im Gegensatz zu chronischen Schmerzen in erster Linie eine Warnfunktion des Körpers. Die Therapie sollte daher eine Überbrückung bis zur Behandlung der zugrundeliegenden Ursache darstellen. Bei im Verlauf entstandenen chronischen Schmerzen sollten Sie die initiale Akuttherapie überdenken und gegebenenfalls anpassen.
• Nicht zuletzt wegen der quantitativ und qualitativ zunehmenden Selbstmedikation braucht es Forschung zur Notwendigkeit eines hausärztlichen Monitorings des Schmerzmittelgebrauchs.

Literatur

1. Diemer W, Burchert H. Chronische Schmerzen, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 7. Berlin 2000. Available from: www.gbe-bund.de/pdf/Schmerz.pdf (letzter Zugriff am 10.04.2021)
2. Schwabe U, Ludwig W-D. Arzneiverordnungen 2019 im Überblick. In: Schwabe U, Ludwig W-D, editors. Arzneiverordnungs-Report 2020. Berlin, Heidelberg: Springer 2020. p. 3-41.
3. Böger RH, Schmidt G. Analgetika. In: Schwabe U, Ludwig W-D, editors. Arzneiverordnungs-Report 2020. Berlin, Heidelberg: Springer 2020. p. 261-78.
4. Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e. V. Der Arzneimittelmarkt in Deutschland 2019. Available from: www.bah-bonn.de/bah/?type=565&file=redakteur_filesystem%2Fpublic%2F20200507_BAH_Zahlenbroschuere_2019_WEB.pdf (letzter Zugriff am 14.01.2021)
5. Bundesamt für Justiz. Analgetika-Warnhinweis-Verordnung. BGBl I S. 864, 18. Juni 2018.
6. Kent ML, Tighe PJ, Belfer I, Brennan TJ, Bruehl S, Brummett CM, et al. The ACTTION-APS AAPM Pain Taxonomy (AAAPT) Multidimensional Approach to Classifying Acute Pain Conditions. Pain Med. 2017;18(5):947-58.
7. Beubler E. Arzneimittel in der Schmerztherapie. Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie: Wirkungen, Nebenwirkungen und Kombinationsmöglichkeiten. Berlin, Heidelberg: Springer 2016. p. 9-15.
8. Derry S, Wiffen PJ, Kalso EA, Bell RF, Aldington D, Phillips T, et al. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults- an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017.
9. Ghanem CI, Pérez MJ, Manautou JE, Mottino AD. Acetaminophen from liver to brain: New insights into drug pharmacological action and toxicity. Pharmacol Res. 2016;109:119-31.
10. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, Maguire T, Roy YM, Tyrrell L. Non-prescription (OTC) oral analgesics for acute pain – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2015;11.
11. Pazan F, Weiss C, Wehling M, Burkhardt H, Schwarz S, Wedding U, et al. The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2018: Third Version of a Validated Clinical Tool for Improved Drug Treatment in Older People. Drugs & Aging. 2019;36:481-4.
12. Schaefer C, Spielmann H, Vetter K, Weber-Schöndorfer C, Abou-Dakn M, Borisch C, et al. 2 – Spezielle Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft. In: Schaefer C, Spielmann H, Vetter K, Weber-Schöndorfer C, editors. Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit München: Urban & Fischer; 2012. p. 33-574.
13. Harirforoosh S, Asghar W, Jamali F. Adverse effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update of gastrointestinal, cardiovascular and renal complications. J Pharm Pharm Sci.2013;16:821-47.
14. Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ. Adverse events associated with single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2015;10.
15. Dreischulte T, Morales DR, Bell S, Guthrie B. Combined use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with diuretics and/or renin-angiotensin system inhibitors in the community increases the risk of acute kidney injury. Kidney Int. 2015:396-403.
16. White AA, Stevenson DD. Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. N Engl J Med. 2018;379(11):1060-70.
17. Pinter G, Stromer W, Donnerer J, Geyrhofer S, Leeb B, Mitrovic N, et al. Schmerzen und Schmerzerfassung im Alter: Besonderheiten und Empfehlungen. Z Gerontol Geriatr. 2020.
18. Falch C, Vicente D, Häberle H, Kirschniak A, Müller S, Nissan A, et al. Treatment of acute abdominal pain in the emergency room: a systematic review of the literature. Eur J Pain. 2014:902-13.
19. Andrade S, Bartels DB, Lange R, Sandford L, Gurwitz J. Safety of metamizole: a systematic review of the literature. J Clin Pharm Ther. 2016;41(5):459-77.
20. Schenk M, Wirz S. (Serotonin syndrome and pain medication : What is relevant for practice?). Schmerz. 2015;29(2):229-51.
21. Martin Scherer, Jean-François Chenot. DEGAM S1 Handlungsempfehlung Nackenschmerzen, DEGAM-Leitlinie Nr. 13, 2016.
22. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versorgungs Leitlinie: Nicht-spezifischer Kreuzschmerz- Langfassung 2017; 2.Auflage, Version 1: Available from: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-007l_S3_Kreuzschmerz_2017-03.pdf (letzter Zugriff am 24.02.2021)
23. Blank W, Chenot J-F. Was gehört in die Hausbesuchstasche? What Belongs in the Doctor’s Bag? Z Allg Med. 2010;86:241-46.
24. Lehmke J. Ärztlicher Bereitschaftsdienst: Was in den Notfallkoffer gehört. Dtsch ArzteblInternational. 2016;113(18):870-.