Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Arzneimitteln gibt es seit 1. Januar 2017 in jeder Kassenärztlichen Vereinigung (KV) unterschiedliche Prüfmethoden und Verordnungsvorgaben, die jährlich aktualisiert werden. Doch die Regelungen sind den meisten Ärzten nicht bekannt, zeigen Umfragen des “DeutschenArztPortals”. So gaben Anfang Februar 70 Prozent der 319 Befragten an, die Vorgaben für 2020 nicht zu kennen. 2019 waren es 67 Prozent (n=284) [1].
Neben den regionalen Regelungen gelten zudem bundesweite Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, die auch die bei Ärzten besonders unbeliebten Zufälligkeitsprüfungen umfassen. Darüber hinaus hat das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) den Regressschutz seit 11. Mai 2019 verändert (“Der Hausarzt” 7/19):
- Verkürzte Frist: Die Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen wird von vier auf zwei Jahre verkürzt. Für ärztlich verordnete Leistungen wie Arznei- und Heilmittel muss die Prüfung spätestens zwei Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, abgeschlossen sein [2].
- Bessere Planbarkeit: Die patientenindividuelle Dokumentation, die bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgetragen werden und die Auffälligkeit des Arztes nichtig machen kann, liegt fortan nicht mehr so lange zurück.
- Reduzierte Regresssummen: Ärzte können auch weiter im Einzelfall – meistens auf Antrag einer Krankenkasse – geprüft werden. Bei eventuellen Nachforderungen für Arznei- und Heilmittelverordnungen müssen jedoch nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistungen erstattet werden, sondern der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung [3]. Die genauen Rahmenbedingungen hierfür müssen jedoch noch ausgehandelt werden [4].
- Abschaffung von Prüfungen: Für die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit sowie für Verordnungen von Krankenhausbehandlungen, Reha- und Vorsorgeleistungen soll es keine Wirtschaftlichkeitsprüfungen mehr geben [3].
- Eingeschränkte Zufälligkeitsprüfung: Zufälligkeitsprüfungen, bei denen die Gesamtwirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit einer Praxis kontrolliert wurde, werden durch eine Prüfung ersetzt, der ein begründeter Antrag der Krankenkassen vorausgehen muss [3]. Die genauen Rahmenbedingungen hierfür müssen jedoch ebenfalls noch ausgehandelt werden [4].
KV-Vorgaben für 2020: Berlin mit Durchschnittswerteprüfung
Die regional variierenden Prüfmethoden haben zur Folge, dass die KVen ihre Regelungen für das laufende Jahr zu unterschiedlichen Zeiten veröffentlichen. Sofern die Verhandlungen der KVen und der Landesverbände der Krankenkassen noch nicht abgeschlossen sind, gelten die Vereinbarungen von 2019 weiter (Paragraf 84 SGB V). Das “DeutscheArztPortal” hat eine KV-Übersicht für Hausärzte recherchiert (s. Tab.; Stand 27.2.20): Ihre Vorgaben aktualisiert und bis Redaktionsschluss veröffentlicht haben demnach bereits zwölf KVen.
