Die letzten Änderungen an internationalen Leitlinien zur Therapie beim akuten Koronarsyndrom (ACS) sind für Patienten offenbar schlechter als erhofft: Nach einer beim Europäischen Kardiologenkongress veröffentlichten Studie hat der Wechsel von Clopidogrel auf neuere P2Y12-Hemmer keine Vorteile gebracht. Im Gegenteil ist sogar die Zahl der Blutungen gestiegen. In der CHANGE-DAPT-Studie haben die Kardiologen um Clemens von Birgelen aus Enschede konsekutiv über 2.000 ACS-Patienten, die eine perkutane Koronarintervention (PCI) brauchten, auf eine duale Plättchenhemmung (DAPT) mit Clopidogrel oder Ticagrelor eingestellt. Die Ticagrelor-Patienten waren etwas älter und hatten seltener eine transfemorale PCI. Der primäre Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder schwere Blutungen) wurde unter Ticagrelor nach einem Jahr häufiger erreicht als unter Clopidogrel (7,8 vs. 5,1 Prozent; HR 1,53; p=0,02).
Laut dem Studienautor ergab sich unter Ticagrelor nicht der erhoffte Vorteil bei den Ischämien. Jedoch war das Risiko für schwere Blutungen mehr als verdoppelt (2,7 vs. 1,2 Prozent; adj. HR 2,75; p=0,01). Diese Daten stehen im Widerspruch zu Studien wie PLATO und TRI TON: Auf deren Basis haben Prasugrel und Ticagrelor Clopidogrel in den ACS-Leitlinien etwas in den Hintergrund gedrängt. Auch dort waren die Blutungsrisiken erhöht, jedoch wurden mehr Ischämien verhindert. Die im Frühjahr 2017 vorgestellte TOPIC-Studie verwirrt das Bild noch mehr: Dort konnte ein „Switch“ von Clopidogrel auf die neueren Substanzen das Blutungsrisiko reduzieren. Nun steht eine lebhafte Debatte ins Haus.
EuroIntervention 2017; EIJ-D-17-00634
