„Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität und Raucher-Entwöhnung“ stehen in der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) „Therapie des Typ-2-Diabetes“ auf Stufe 1 des Behandlungsplans. Wird den nichtmedikamentösen Maßnahmen in der Praxis immer diese eindeutig formulierte Priorität vor der – für Ärzte und Patienten oft bequemeren – Pharmakotherapie eingeräumt?
Freitag: Das Potenzial der nichtmedikamentösen Maßnahmen ist groß, und es ist sehr wichtig, dass dies in der Praxis auch genutzt wird. Lebensstilveränderungen sollten immer die Basis der Therapie bei Typ-2-Diabetes sein und beibehalten werden, wenn zusätzlich orale Antidiabetika und/oder Insulin verordnet werden.
Studien haben gezeigt, dass damit selbst bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes eine Therapieeskalation oder gelegentlich auch eine medikamentöse Therapie insgesamt vermieden werden kann. Zudem kann eine Lebensstiländerung nicht nur den Zuckerstoffwechsel verbessern, sondern wirkt sich auch auf den Blutdruck und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren günstig aus. Es lohnt sich also immer, damit zu beginnen, und oft lässt sich schon mit behutsamen Veränderungen viel erreichen. Die Hausärzte haben bei der Lebensstilintervention den Vorteil, dass sie die Vorgeschichte ihrer Patienten und damit auch die Hintergründe für plötzliche Gewichtsanstiege oftmals kennen und erkennen, warum sie sich im Einzelfall nicht entsprechend den Empfehlungen ernähren bzw. zu wenig bewegen.
Wichtig ist, dass die Patienten in gezielten Schulungen über die Zusammenhänge ausführlich informiert werden und diese Botschaften wiederholt werden. Um Frustration zu vermeiden, müssen sie auch darüber aufgeklärt werden, dass sich der Nutzen einer Lebensstiländerung nicht sofort bemerkbar macht. Es handelt sich also um eine Art von „Belohnungsaufschub“.
Wenn Lebensstiländerungen nach 3 bis 6 Monaten nicht zum Erfolg geführt haben (HbA 1c weiter über 7,5 Prozent), empfiehlt die NVL eine Pharmako-Monotherapie. Ist Metformin immer noch Mittel der ersten Wahl?
Freitag: Ja, insbesondere bei übergewichtigen Menschen. Es dürfen natürlich keine Kontraindikationen bestehen – etwa eine chronische Nierenerkrankung mit einer Kreatininclearance unter 45 ml/min/1,73 m 2. Vorteilhaft ist, dass der Wirkstoff keine Hypoglykämien induziert, weder in Verdacht steht Herzschwäche noch Bauchspeicheldrüsenentzündung auszulösen und nicht zur Gewichtszunahme führt und somit Menschen, die abnehmen möchten, unterstützt. Kann Metformin nicht verordnet werden, gibt es derzeit nur zwei Alternativen, für die ein Nutzen in Endpunktstudien belegt ist: Insulin und Glibenclamid. Darauf weisen die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) sowie die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) in der NVL hin.
Abweichend davon empfehlen die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in der NVL als Monotherapie auch DPP-4- und SGLT-2-Hemmer sowie Glinide und Pioglitazon. Wie sind diese Unterschiede zu erklären?
Freitag: Das sind in der Tat zwei verschiedene Interpretationen des heute zur Verfügung stehenden Wissens. DEGAM und AkdÄ folgen mit ihrer Empfehlung dem Grundsatz, dass der Nutzen eines Medikaments in klinischen Endpunktstudien belegt sein sollte, bevor es in der Routineversorgung angewendet wird. Bei manchen Innovationen haben sich die Probleme erst nach Jahren herausgestellt, z. B. für das von Ihnen erwähnte Pioglitazon, das heute für die Entstehung von Blasenkrebs und Knochenbrüchen verantwortlich gemacht wird. Andere helfen zwar, den Zucker zu senken, können aber langfristig keine der dem Blutzucker zuzuordnenden Folgeerkrankungen verhindern, eine Einsicht die sich beispielsweise heute für die DPP-4-Hemmer durchsetzt. Es erscheint uns daher für die Routineversorgung sinnvoll abzuwarten, bis tatsächlich Beweise für einen Zusatznutzen gegenüber der Standardtherapie vorliegen.
Wenn das HbA 1c -Ziel mit Basistherapie plus Metformin als Monotherapie nach weiteren 3 bis 6 Monaten nicht erreicht worden ist, empfehlen DEGAM/AkdÄ in der NVL Insulin alleine oder eine Kombination von Metformin mit Insulin, Glibenclamid oder einem DPP-4-Hemmer. Woran orientiert man sich bei dieser Entscheidung? Sollte häufiger als bisher gleich auf Insulin eingestellt werden?
Freitag: Zunächst gibt es auch noch die Möglichkeit, das individuelle Ziel des Patienten neu zu formulieren. Wir Hausärzte sprechen hier auch die spezifische Situation und vor allem Wünsche mit unseren Patienten ab. Auf eine Monotherapie mit Insulin, die auch immer ein Unterzuckerungsrisiko birgt, wird man auf Stufe 2 nur in besonderen Fällen übergehen, etwa wenn Metformin kontraindiziert oder unverträglich ist. Die Kombination von Metformin und Insulin hat sich bewährt, denn damit kann der erforderliche Insulinbedarf reduziert werden. Bei einigen Patienten genügt es, zunächst ein Verzögerungsinsulin zur Nacht zu verabreichen und am Tag nur Metformin.
Vorteil ist, dass die Patienten hierbei ohne mehrfach tägliche Blutzuckerkontrollen auskommen und ihre Ernährung nicht auf Insulininjektionen ausrichten müssen. Die Kombination von Metformin und Glibenclamid hat in methodisch nicht sehr guten Studien die Sterblichkeit an HerzKreislauf-Erkrankungen erhöht. Ich würde beide Wirkstoffe daher zum Beispiel einem Patienten mit bereits bestehender KHK nicht zusammen verabreichen. Andere Studien kamen allerdings zu dem Ergebnis, dass dies besser sei, als Insulin zu geben. Zur Kombination Metformin/DPP-4-Inhibitor gibt es keine Endpunktstudien.
Welche Tipps können Sie den Kollegen für die Insulintherapie geben? Wann muss der Diabetologe hinzugezogen werden?
Freitag: Eine spezielle diabetologische Betreuung ist bei Typ-2-Diabetes nur bei besonderen Problemen nötig. Wichtig ist eine gute Schulung der Patienten. Zu Beginn müssen sie auf jeden Fall mehrfach täglich den Blutzucker selbst messen. Als Maß für die längerfristige Qualität der Blutzuckereinstellung dient auch hier das HbA 1c mit einem Zielkorridor, der individuell festgelegt werden muss und der vom Standard (zwischen 6,5 und 7,5 Prozent) abweichen kann. Menschen mit Herzerkrankungen beispielsweise sollten keinen Wert unter 7 Prozent haben und für ältere Menschen, etwa ab dem 70. Lebensjahr, können auch noch etwas höhere Werte toleriert werden.
Welche Rolle spielt das DiseaseManagement-Programm (DMP) Diabetes für die Praxis?
Freitag: Ich empfehle meinen Patienten die Einschreibung in das DMP. Das hilft, die Behandlungsabläufe zu strukturieren und zum Beispiel die regelmäßigen Fußinspektionen oder Kontrollen beim Augenarzt nicht zu vergessen. Positiv auf die Behandlungsqualität wirkt sich ferner die Mitarbeit in Qualitätszirkeln aus. Dort kann man zum Beispiel Fälle zur Diskussion stellen, in denen das Therapieergebnis unbefriedigend ist. Im Austausch mit Kollegen lässt sich oft erkennen, woran es liegt, wenn das HbA 1c nicht in den Griff zu bekommen ist. Ursache kann zum Beispiel eine begleitende Depression sein. Nach erfolgreicher Behandlung der Depression bessert sich in so einem Fall auch die Stoffwechseleinstellung.
