Die chronische Herzinsuffizienz gehört zu den häufigsten Erkrankungen unserer Zeit und die Inzidenz nimmt weiter zu. Dafür verantwortlich sind einmal die demografische Entwicklung, zum anderen aber auch die besseren Behandlungsmöglichkeiten z. B. bei der KHK, wodurch zwar die Überlebensprognose verbessert wird aber für den Preis, dass sich später eine Herzinsuffizienz entwickelt. Die medikamentöse und die interventionelle Therapie mit Devices haben in den letzten Jahrzehnten große Fortschritte gemacht und die Prognose bei diesem Krankheitsbild wesentlich verbessert. Doch die Sterblichkeitsrate ist weiterhin sehr hoch und in fortgeschrittenen Stadien durchaus mit der einer malignen Erkrankung vergleichbar. Somit besteht durchaus Bedarf für neue Therapiestrategien.
Häufige Ursachen
Die häufigsten Ursachen einer Herzinsuffizienz sind die arterielle Hypertonie, genauer gesagt die hypertensive Herzerkrankung und die KHK. Zu den seltenen Ursachen gehören Vitien, bei älteren Patienten vor allem die Aortenstenose, die dilatative Kardiomyopathie und die Myokarditis. Aber auch bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen insbesondere eine absolute Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern können Ursache einer Herzinsuffizienz sein.
Leitsymptom ist die Dyspnoe
Das Leitsymptom der Herzinsuffizienz ist die Dyspnoe und Orthopnoe. Typisch ist auch eine Nykturie. Bei einer Dekompensation entwickeln sich Beinödeme bzw. Anasarka und evtl. Pleuraergüsse und Aszites. Bei der Lungenauskultation hört man typischerweise Rasselgeräusche und die Halsvenen sind gestaut. Zusätzlich findet sich häufig eine Lippen- bzw. Akrozyanose.
Am Anfang der Diagnostik steht die klinische Untersuchung. Unverzichtbar sind ein EKG und eine Farbdopplerechokardiografie. Letztere erlaubt eine zuverlässige Beurteilung der Pumpfunktion und der Klappen. Die Indikation zur Durchführung einer Koronarangiografie sollte sehr großzügig, nicht nur bei Stenokardien gestellt werden. Laborchemisch sollte BNP bzw. NTproBNP bestimmt werden, wobei normale Werte eine Herzinsuffizienz ausschließen. Wichtig sind auch Elektrolyte und Kreatinin im Hinblick auf die medikamentöse Therapie und zwar sowohl bei der Diagnosestellung als auch bei Verlaufskontrollen.
Systolische und diastolische Herzinsuffizienz
Bei jedem zweiten herzinsuffizienten Patienten handelt es sich um eine diastolische Herzinsuffizienz, d.h. die Pumpfunktion des linken Ventrikels ist erhalten, aber die diastolische Relaxation ist gestört, was mittels Farbdopplerechokardiografie erfasst werden kann. Betroffen sind vorwiegend Hypertoniker. Die Prognose der diastolischen Herzinsuffizienz ist genau so ernst ist wie die der systolischen. Im Unterschied zur systolischen Herzinsuffizienz steht jedoch bisher keine medikamentöse Therapie zur Verfügung, die die Prognose verbessert. In den entsprechenden Studien (CHARM-Preserved, I-Preserve, PEP-CHF, TOPCAT) konnte weder mit einem ACE-Hemmer bzw. AT1-Blocker noch mit Spironolacton ein prognostischer Benefit erzielt werden. Somit bleibt bei diesem Krankheitsbild nur eine symptomatische Therapie mit einem Diuretikum. Außerdem ist bei gleichzeitig vorliegendem Vorhofflimmern eine effektive Frequenzkorrektur notwendig.
Welche Medikamente verbessern die Prognose?
Prognostisch wirksame Medikamente bei der chronischen Linksherzinsuffizienz sind ACE-Hemmer bzw. AT 1-Blocker, Betablocker und Aldosteron-Antagonisten, auch Mineralocorticoidrezeptorblocker genannt. Wichtig ist, dass alle diese Substanzen zum Einsatz kommen, da eine solche Dreierkombination im Vergleich zu Placebo die kumulative Überlebenszeit verdreifacht. Grundsätzlich sollte der ACE-Hemmer aber nicht mit dem AT1-Blocker kombiniert werden, da dadurch die Prognose nicht verbessert wird, aber das Risiko von schweren Nebenwirkungen ansteigt. Aldosteron-Antagonisten sind indiziert bei Patienten ab Stadium NYHA II mit einer EF < 35 %, wenn trotz Gabe von ACE-Hemmer und Betablocker weiterhin Beschwerden bestehen. Kontraindikationen sind eine GFR < 30 ml/min und ein Kalium-Wert > 5 mmol/l. Kommt es unter der Therapie zu einem Anstieg des Kalium-Wertes so muss die Dosis reduziert oder eine Therapiepause eingelegt werden.
Diuretika sind bei Ödemen und/oder Ergüssen unverzichtbar. Sie verbessern aber nicht die Prognose, so dass sie Symptom-orientiert dosiert werden sollten. Dies gilt insbesondere für die Schleifendiuretika. Der Stellenwert von Digitalis bei Herzinsuffizienz wird seit vielen Jahren kontrovers diskutiert. Sinnvoll ist es bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Frequenzkorrektur. Auch konnte im Rahmen einer Studie gezeigt werden, dass Digitalis die Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung verringert. Aber eine lebensverlängernde Wirkung konnte bisher nicht zweifelsfrei belegt werden. Bei Gabe eines Digitalispräparates sollte man bedenken, dass die therapeutische Breite sehr schmal ist und deshalb ein hohes Risiko für eine Kumulation besteht. Deshalb sind Kontrollen des Blutspiegels sinnvoll.
ARNI: ein neues Therapiekonzept
Ein neuer medikamentöser Ansatz, der erste nach 20 Jahren, ist der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan, der erst kürzlich zugelassen wurde. Diese Substanz besteht aus dem AT1-Blocker Valsartan und dem Neprilysin-Inhibitor Sacubitril, der das für den Abbau der natriuretischen Peptide, die bei der Herzinsuffizienz günstige Wirkungen entfalten, verantwortliche Enzym Neprilysin hemmt. Somit besteht ein dualer Wirkmechanismus. In der PARADIGM-HF-Studie konnte mit dieser neuen Substanz im Vergleich mit Enalapril das Risiko für den kardiovaskulären Tod um 20 Prozent, die Gesamtmortalität um 16 Prozent und die Notwendigkeit für eine Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz um 16 Prozent gesenkt werden. Da durch dieses neue Medikament auch der Abbau des BNP gehemmt wird, kann bei Gabe dieser Substanz nur NTproBNP zur Diagnostik und Verlaufskontrolle der Herzinsuffizienz verwendet werden.
Ein- und Umstellung der Therapie
Bei der Umstellung auf Sacubitril/Valsartan sollte der ACE-Hemmer 36 Stunden vor Gabe der ersten Dosis abgesetzt werden. Bei vorheriger Therapie mit einem AT 1-Blocker kann die Therapie mit Sacubitril/Valsartan ohne Auswaschphase sofort begonnen werden. Die empfohlene Initialdosis ist eine Tablette 49 mg/51 mg zweimal täglich. Bei guter Verträglichkeit sollte die Dosierung nach 2 – 4 Wochen verdoppelt werden, bis die Zieldosis von 97 mg/103 mg zweimal täglich erreicht ist.
Eine reduzierte Anfangsdosis von 24 mg/26 mg zweimal täglich empfiehlt sich bei Patienten ohne oder mit nur einer gering dosierten Therapie mit einem ACE-Hemmer bzw. AT 1-Blocker, bei einer schweren chronischen Niereninsuffizienz mit einer GFR < 30 ml/min/1,73 m2 und bei Patienten mit einer Leberfunktionsstörung. Bei guter Verträglichkeit sollte die Dosierung dann nach 3 – 4 Wochen auf 49 mg/51 mg und nach weiteren 3–4 Wochen auf 97 mg/103 mg zweimal täglich erhöht werden. Grundsätzlich sollte Sacubitril/Valsartan nie mit einem ACE-Hemmer oder AT 1-Blocker kombiniert werden.
Senkung der Herzfrequenz
Eine Pulsfrequenz < 72 Schläge/Min bei herzinsuffizienten Patienten geht mit einem niedrigeren Risiko für einen kardiovaskulären Tod und eine Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz einher. Deshalb sollte dann, wenn trotz maximal tolerierter Betablockertherapie die Herzfrequenz weiterhin über 70 Schläge/Min liegt, zusätzlich Ivabradin eingesetzt werden.
Über 50 Prozent aller herzinsuffizienten Patienten haben einen absoluten (Ferritin < 100 ng/ml) oder relativen (Ferritin 100 – 300 ng/ml, Transferrinsättigung < 20 Prozent) Eisenmangel, der korrigiert werden sollte. Durch eine i. v. Eisensubstitution konnte in der CONFIRM-HF-Studie nicht nur die Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität verbessert werden, sondern auch die Notwendigkeit für eine Hospitalisation wurde reduziert.
Wann ist eine CRT/ICD indiziert?
Einen wichtigen Stellenwert bei der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz haben auch Devices. Dazu gehört die kardiale Resynchronisation (CRT) in Form eines biventrikulären Schrittmachersystems, welches in der Regel mit einem ICD kombiniert wird. Indiziert ist ein solches System bei Patienten, die trotz maximal tolerierter medikamentöser Herzinsuffizienztherapie weiterhin Symptome haben, einen Linksschenkelblock im EKG zeigen (QRS > 130 msec) und eine EF < 35 Prozent aufweisen. Mit einem solchen System konnte in den entsprechenden Studien nicht nur die Re-Hospitalisationsrate, sondern auch die Mortalität gesenkt werden.
Für Patienten, die auf eine Herztransplantation warten, sind mechanische Unterstützungssysteme, auch Herzpumpen oder Kunstherzen genannt, eine sehr segensreiche Therapieoption. Sie werden heute auch bei Patienten, die nicht mehr für eine Herztransplantation in Frage kommen, als Dauertherapie implantiert.
