Etwa 70 Prozent aller Schlaganfälle könnten durch eine konsequente Primär- und Sekundärprävention verhindert werden. Die beiden wichtigsten, modifizierbaren Risikofaktoren für Schlaganfall sind Vorhofflimmern (ca. 5- bis 20-faches Risiko) und Hypertonie (ca. 3- bis 5-faches Risiko), gefolgt von Hyperlipidämie (2-faches Risiko), Diabetes mellitus (2-faches Risiko), Rauchen (2-faches Risiko) und Adipositas (1,3-faches Risiko).
Auch für intrakranielle Blutungen, die etwa 15 Prozent aller Schlaganfälle ausmachen, sind arterielle Hypertonie (3,7-faches Risiko) und chronischer oder exzesshafter Alkoholgenuss (3,4-faches Risiko) die zentralen Risikofaktoren [1]. Bemerkenswert ist zudem, dass das Schlaganfallrisiko bei Frauen mit Diabetes signifikant höher ist als bei Männern mit Diabetes [2].
„Population Attributable Risk“ ist vor allem relevant
In Präventionsstudien werden unterschiedliche Endpunktparameter festgelegt und beobachtet, je nachdem, welche Fragestellung im Vordergrund steht (Tab. 1). Hier ist vor allem das Population Attributable Risk (PAR) von gesundheitspolitischer Relevanz, da daraus die Bedeutung eines Risikofaktors für Präventionsstrategien auf Bevölkerungsebene sofort ersichtlich wird. So beträgt das PAR der europäischen Bevölkerung für Hypertonie 10 bis 40 Prozent, für Rauchen 10 bis 30 Prozent, für Diabetes 10 bis 25 Prozent und für Vorhofflimmern 15 bis 20 Prozent.
Diese Zahlen bedeuten, dass im Falle einer kompletten Unterdrückung dieser Risikofaktoren auf Ebene der Bevölkerung eine Verhinderung von Schlaganfällen in den genannten Größenordnungen zu erzielen ist. Zum Vergleich: Würde man alle symptomatischen Karotisstenosen in der Bevölkerung entdecken und operativ beseitigen, würde diese heroische Maßnahme die Gesamtrate der Schlaganfälle nur um 2 bis 3 Prozent senken. Im Einzelfall ist die Desobliteration einer symptomatischen hochgradigen Karotisstenose jedoch von größerer Relevanz (absolute Risikoreduktion ca. 10 Prozent in drei Jahren), auf Bevölkerungsebene aber nur von marginaler Bedeutung.
Schlaganfall an der Spitze der Komplikationen
Überernährung und Adipositas erzeugen ein erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom und zusätzlichen Bewegungsmangel. So entstehen neue Teufelskreise. Gleichzeitig begünstigt nämlich Diabetes die Inzidenz von Vorhofflimmern.
Wie das Population Attributable Risk von 10 bis 25 Prozent beim Diabetes zeigt, käme der Primärprävention einer diabetischen Stoffwechselstörung somit auch im Hinblick auf die Prävention des Schlaganfalls eine sehr große Bedeutung zu. Der Schlaganfall steht inzwischen auf der Liste der Komplikationen des Diabetes an erster Stelle (Abb. 1). Diabetes führt sowohl über direkte als auch indirekte Pathomechanismen zum Schlaganfall. Direkte Pathomechanismen sind endotheliale Dysfunktion (mit den Konsequenzen Vasokonstriktion, Thrombose, subklinische Entzündung) und Plaqueruptur sowie indirekt über atherogene Dyslipidämie (Absenkung des HDL, Erhöhung von LDL und Triglyzeriden) und Thrombophilie, die durch die Glykolisierung der Thrombozyten zustande kommt [3].
Erhöhte Letalität und größere Hirninfarkte
Ein großes Problem stellt die oft mangelnde Compliance der Patienten dar, sowohl in der Primärprophylaxe als auch in der Sekundärprophylaxe. Ein Jahr nach Einleitung einer sekundärpräventiven Therapie bei Schlaganfall- oder TIA-Patienten (TIA: Transitorisch-ischämische Attacke) mit Diabetes mellitus hatten bereits ein Drittel der Patienten die lebenswichtigen Medikamente abgesetzt. Das betraf sowohl Antihypertensiva, Statine und Thrombozytenaggregationshemmer wie auch die diabetesspezifische Medikation [4].
Höheres Risiko durch Diabetes: Patienten mit Diabetes haben nicht nur ein erhöhtes Insultrisiko (2-fach), sondern auch eine erhöhte Letalität, wenn denn ein Schlaganfall eintritt. Diabetes führt auch zu einem vermehrten Auftreten von Insulten in den jüngeren Lebensdekaden (5). Zudem sind die erlittenen Hirninfarkte größer und ihr Verlauf ist ungünstiger, sowohl bezüglich der Letalität als auch des Re-Insultrisikos [5,6].
Betrachtet man umgekehrt alle Patienten mit einem Insult, so kann man bei sorgfältiger Analyse in 58 Prozent dieser Patienten bereits einen gestörten Glukosestoffwechsel und in 10 bis 25 Prozent einen manifesten Diabetes feststellen. Liegt ein Diabetes mellitus vor, so entwickeln die anderen Risikofaktoren ein besonders hohes Kausalgewicht. Das gilt gleichermaßen für hohes Alter, Rauchen, systolische Hypertonie und Vorhofflimmern [7].
Therapie von Hypertonie und Fettstoffwechsel hat Vorrang
Mehrere große randomisierte klinische Studien (ACCORD, ADVANCE und VADT) konnten keinen Vorteil einer scharfen Diabeteseinstellung („intensive glycemic control“) nachweisen [8]. Demgegenüber konnte aber eine systolische Blutdrucksenkung um nur 10 mmHg das Schlaganfallrisiko in dieser Klientel um 44 Prozent reduzieren. Metformin senkte die Schlaganfallrate übergewichtiger Diabetiker um 42 Prozent. Die wichtigsten Schritte zur Prävention von Schlaganfällen bei Diabetes mellitus sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Im Vordergrund stehen die Behandlung der Hypertonie und die Senkung der Blutfette mit einem Statin. Ist bereits ein Schlaganfallereignis eingetreten (einschließlich TIA), ist die Plättchenfunktionshemmung absolut indiziert, z. B. mit Acetylsalicylsäure (ASS) oder mit Clopidogrel.
Wichtig: Vorhofflimmern verhindern! Ein weiterer wichtiger Schritt ist das Verhindern von Vorhofflimmern (z. B. durch eine frühzeitige Hypertoniebehandlung und eine Lebensstilmodifikation) oder die konsequente Antikoagulation der Patienten mit intermittierendem oder permanentem Vorhofflimmern.
Demgegenüber kommt der Karotis-Chirurgie nur eine untergeordnete Bedeutung zu, die aber im Einzelfall erheblich sein kann.
Einsatz von Betablockern nur als Reservemittel
Symptomatische Stenosen intrakranieller Hirnarterien sollten am besten mittels hoch dosierter Statintherapie, Thrombozytenaggregationshemmern (nach Akutereignis für drei Monate als duale Plättchenhemmung), medikamentöser Regulierung des Blutdrucks und auch einer konsequenten Lebensstilmodifikation behandelt werden, da diese konservative Therapie einer Stent-basierten intraarteriellen Intervention weit überlegen ist (SAMMPRIS-Studie) [9].
Für die Behandlung des Bluthochdrucks ist relevant, dass in den letzten Jahren ganz klar gezeigt werden konnte, dass Betablocker für die Behandlung der Hypertonie lediglich noch als Reservemittel eingesetzt werden sollen (ganz unabhängig von ihrer kardialen Indikation).
Medikamente, die auf das Renin-Angiotensin-System wirken, zum Beispiel ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker, sind zu bevorzugen, dann folgen Kalziumkanal-blocker und Diuretika (nach den European Society of Hypertension Guidelines ) [10, 11, 12]. Blutdrucksenkung lohnt sich: Allein die Senkung des systolischen Blutdrucks um nur 10 mmHg führt bei Hypertoniepatienten bereits zu einer Reduktion des Schlaganfallrisikos um 31 Prozent [13].
In der sehr frühen Phase nach Schlaganfall (d. h. innerhalb der ersten Woche nach dem Ereignis) hat sich eine Blutdrucksenkung auf die üblichen Zielwerte von < 140/ 90 mmHg allerdings nicht bewährt [14], wohl aber anschließend.
Konservative der operativen Therapie überlegen
Für symptomatische hochgradige Stenosen der Arteria carotis interna (über 70 bis 99 Prozent Stenosegrad) hat sich in zwei großen randomisierten Studien in Europa und den USA klar herauskristallisiert, dass die Patienten mit einer absoluten Risikoreduktion von etwa 10 Prozent nach zwei bis drei Jahren profitieren, die Number-needed-to-treat (NNT) beträgt hier 10. Um einen tödlichen oder behindernden Schlaganfall zu verhindern, müssen also 10 symptomatische Patienten mit hochgradigen Karotisstenosen operiert werden [15,16]. Demgegenüber ist bei asymptomatischen Stenosen durch die Operation zwar formal eine relative Risikoreduktion (RRR) von 50 Prozent nachgewiesen, die absolute Risikoreduktion (ARR) beträgt jedoch nur noch 1 Prozent pro Jahr und die NNT ist auf horrende 85 Patienten angestiegen.
Eine moderne konservative Therapie, wie oben bereits umrissen, ist der operativen Behandlung der asymptomatischen Karotisstenosen wahrscheinlich überlegen. Eine prospektive Studie mit einem Vergleich moderner konservativer Behandlung mit der Desobliteration fehlt aber bisher. Im Einzelfall sollte die Operationsindikation mit Neurologen oder Kardiologen abgestimmt werden.
Angemessene Antikoagulation entscheidend
Die wirksamste Schlaganfallprävention überhaupt ist die Antikoagulation der Patienten mit chronischem oder intermittierendem Vorhofflimmern [17]. Durch die Einführung der NOAK (Neue Orale Antikoagulantien; Synonym DOAK: Abkürzung für Direkte Orale Antikoagulantien) konnte die Wirksamkeit der Antikoagulation verbessert, vor allem aber die Rate der (oft tödlichen) intrazerebralen Massenblutungen unter Antikoagulation auf die Hälfte reduziert werden. Hohes Alter ist kein Hinderungsgrund, ebenso wenig die vermeintliche oder tatsächliche Sturzgefahr [18].
Eine orale Antikoagulation ist im Falle von Vorhofflimmern auch der doppelten Plättchenhemmung eindeutig überlegen. Bedauerlicherweise wird eine angemessene Antikoagulation aber nur in maximal 50 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern, trotz eindeutiger Indikation zu dieser Behandlung, durchgeführt.
Symptomatische Stenosen intrakranieller Arterien bei Diabetes häufiger
Im Gegensatz zur koronaren Herzkrankheit, wo Koronararterienstenosen pathogenetisch ganz im Vordergrund stehen und Embolien in die Kranzarterien eine Rarität darstellen, liegen die Verhältnisse am Gehirn genau umgekehrt. In der kaukasischen Bevölkerung werden nur etwa 5 Prozent aller Schlaganfälle durch Verschlussprozesse der großen basalen Hirnarterien verursacht, während bei Asiaten dieser atherosklerotische Prozess in dieser Lokalisation wesentlich häufiger vorkommt. Symptomatische Stenosen großer intrakranieller Arterien manifestieren sich bei Diabetikern häufiger als bei Nicht-Diabetikern (19).
Die Plaques sind häufig stark entzündlich verändert und werden durch die Diabetes-assoziierte Hyperkoagulabilität noch zusätzlich gefährlich [20].
Spektrum wirksamer Behandlungsmöglichkeiten nutzen
Wie bereits erwähnt, konnten klare Vorteile einer aggressiven medikamentösen Therapie mit einer überwachten Lebensstiländerung gegenüber dem Einsatz eines Stents plus aggressiver medikamentöser Therapie gezeigt werden (SAMMPRIS-Studie). Die „aggressive“ medikamentöse Therapie bestand in einer konsequenten Blutdrucksenkung mit einem Zielblutdruck von < 140/90 mmHg in der Regel (bei Diabetikern aber < 130/80 mmHg), einer konsequenten LDL-Senkung < 70 mg/dl und einer vorübergehenden dua -len Plättchenhemmung mit 325 mg ASS plus 75 mg Clopidogrel für die Dauer von drei Monaten.
Wegen der eindeutigen Überlegenheit der konservativen Therapie wurde die SAMMPRIS-Studie vorzeitig beendet. Die Ereignisrate (30-Tage-Schlaganfall oder Tod) betrug unter konservativer Therapie 5,8 Prozent und bei Patienten mit Stenting 14,7 Prozent. Die kurz dauernde Kombinationstherapie aus Acetylsalicylsäure und Clopidogrel erwies sich als effektiv und sicher [21].
Breites präventives Spektrum ausschöpfen
Zusammenfassend zeigt sich beim diabetischen Patienten ein breites Spektrum hoch effektiver primär- und sekundärpräventiver Behandlungsmöglichkeiten mit großem Wirksamkeitspotenzial, die es zum Nutzen des Patienten auszuschöpfen gilt.
Gesundheitspolitischen Restriktionen zum Trotz sind wir als Ärzte aus ethischen Gründen verpflichtet, das Optimum für unsere Patienten herauszuholen und die Patienten sorgfältig zu führen.
Tab. 1: Wichtige Endpunktparameter
Relative Risikoreduktion (RRR)
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Maß für die Wirksamkeit im Vergleich zur Kontrolle
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besonders relevant für Individualtherapie Absolute Risikoreduktion (ARR)
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Maß für die Bedeutung einer Therapie für ein Kollektiv
Number-needed-to-treat (NNT)
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Wie viele Patienten müssen behandelt werden, um einen Endpunkt zu verhindern?
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Maß für die Effizienz und die Kosten-Nutzen-Relation
Population Attributable Risk (PAR)
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Die Prävalenz des Risikofaktors in der Bevölkerung und die Relative Risikoreduktion (RRR) gehen in die Berechnung ein
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Maß für die Dringlichkeit/Effizienz populations-basierter Maßnahmen
Die PAR ist gesundheitspolitisch relevant, für den einzelnen Patienten sind aber RRR und ARR bedeutsam.
Tab. 2: Meilensteine zur Prävention von Schlaganfällen
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Hypertoniebehandlung
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Therapie der Fettstoffwechselstörung (Cholesterin)
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Plättchenfunktionshemmer (ASS, CLO, DIP)
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Vorhofflimmern verhindern
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Vorhofflimmern antikoagulieren
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Karotis-Chirurgie
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Lebensstilmodifikation
Die PAR ist gesundheitspolitisch relevant, für den einzelnen Patienten sind aber RRR und ARR bedeutsam
Übernommen mit freundlicher Genehmigung aus „Diabetes Forum“ 4/2015
Literatur
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1 Ariesen MJ, Claus SP, Rinkel GJ, Algra A. Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population: a systematic review. Stroke 2003; 34: 2060-5
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2 Peters SA, Huxley RR, Woodward M. Diabetes as a risk factor for stroke in women compares with men: a systematic review and meta-analysis of 64 cohorts, including 775,385 individuals and 12,539 strokes. Lancet 2014; 383: 1973-80
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3 Zhang H, Dellsperger KC, Zhang C. The link between metabolic abnormalities and endothelial dysfunction in type 2 diabetes: an update. Basic Res Cardiol 2012; 107: 237
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4 Bushnell CD, Olson DM, Zhao X, Pan W, Zimmer LO, Goldstein LB, Alberts MJ, Fagan SC, Fonarow GC, Johnston SC, Kidwell C, Labresh KA, Ovbiagele B, Schwamm L, Peterson ED, AVAIL Investigators. Secondary preventive medication persistence and adherence 1 year after stroke. Neurology 2011; 77: 1182-90
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5 Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR. Short-term risk for stroke in doubled in persons with newly treated type 2 diabetes compared with persons without diabetes: a population-based cohort study. Stroke 2007; 38: 1739-43
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6 Hewitt J, Smeeth L, Bulpitt CJ, Fletcher AE. The prevalence of Type 2 diabetes and its associated health problems in a community-dwelling elderly population. Diabet Med 2009; 26: 370-6
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7 Kothari V, Stevens RJ, Adler AI, Stratton IM, Manley SE, Neil HA, Homan RR. UKPDS 60: risk of stroke in type 2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study risk engine. Stroke 2002; 33: 1776-81
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8 Blonde L. Benefits and risks for intensive glycemic control in patients with diabetes mellitus. Am J Med Sci 2012; 343: 17-20
