Serie "Diskriminierung von Kranken"Psychische Erkrankungen: Vorurteilsfrei kommunizieren

Vielen Patienten fällt es schwer, ihre psychischen Probleme in der Sprechstunde zu thematisieren. Denn psychische Krankheit ist nach wie vor mit einem Stigma behaftet.

Allerdings gilt das nicht für alle Krankheiten in gleichem Ausmaß: So ist es in den letzten Jahren leichter geworden, über manche Symptome einer Depression zu sprechen, etwa über Antriebslosigkeit, Interessenverlust, gedrückte Stimmung und Erschöpfung.

Nach wie vor tabuisiert sind jedoch unter anderem Zwangsstörungen, Psychosen oder Suchtkrankheiten. Auch einzelne Symptome können stigmatisiert sein, etwa Suizidalität. Stigmatisierung ist ein enormes Behandlungshindernis [1]: Symptome werden verschwiegen, bagatellisiert, auf körperliche Leiden fehlattribuiert oder übersehen [2].

Um Menschen mit psychischen Krankheiten besser behandeln zu können, ist es wichtig, zu verstehen, auf welche Weise Stigmatisierung gute Behandlung erschwert.

Wie wirkt Stigmatisierung?

Stigmatisierung ist ein Konzept aus der Soziologie. Erwing Goffman [3] hat es in den 60er Jahren eingeführt, um zu verstehen, warum bestimmte Gruppen von Menschen benachteiligt werden; seitdem wurde es stetig weiterentwickelt. Heute verstehen wir Stigmatisierung als einen sozialen, kognitiven und emotionalen Prozess, dessen einzelne Schritte eng ineinandergreifen und in der Ausgrenzung und Abwertung einer Gruppe von Menschen resultieren [4].

Zunächst wird ein Mensch aufgrund einer bestimmten Eigenschaft als ganze Person etikettiert (“Labeling”), und dann mit negativen Stereotypen in Verbindung gebracht, um schließlich ausgegrenzt und diskriminiert zu werden. Labeling ist wichtig: Es macht zum Beispiel einen Unterschied, ob mich mein Umfeld als Person sieht, die “viel verträgt” und gerne feiert, oder ob es mich als Alkoholiker einordnet.

Sobald ich mit dem Label “Alkoholiker” in Verbindung gebracht werde, werden mir verallgemeinernd bestimmte negative Eigenschaften zugeschrieben, ich werde in eine Schublade gesteckt. Ich bin dann ein “Alkoholiker” und werde entsprechend abwertend behandelt.

Drei Formen von Stigmatisierung

Der Prozess der Stigmatisierung wirkt auf verschiedenen Ebenen. Öffentliches Stigma bezeichnet die negativen Haltungen der Öffentlichkeit, die dazu führen, dass Patienten mit psychischen Krankheiten im Kontakt mit anderen Menschen Diskriminierung und Abwertung erfahren. Selbststigmatisierung bedeutet, dass auch Menschen mit psychischen Krankheiten die gängigen Vorurteile und Haltungen der Allgemeinheit verinnerlicht haben.

Sobald sie sich selbst der stigmatisierten Gruppe zuordnen, müssen sie sich mit ihren eigenen abwertenden Haltungen auseinandersetzen. “Bin ich jetzt wirklich einer von denen?”. Selbststigmatisierung führt zu stärkeren psychischen Symptomen, geringerer Selbstwirksamkeit, Pessimismus hinsichtlich der eignen Prognose bis hin zu stärkerer Suizidalität [5].

Die dritte Ebene der Stigmatisierung ist das strukturelle Stigma. Es gibt Regeln und Abläufe, die zum Nachteil bestimmter Gruppen wirken, auch wenn die beteiligten handelnden Personen gar keine bösen Absichten haben. Ein Beispiel für strukturelle Stigmatisierung sind die Nachteile beim Abschluss einer Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherung, wenn eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung oder eine psychiatrische Diagnose aktenkundig geworden ist.

Tabelle 1 (siehe unten) fasst zusammen, wie die drei Ebenen der Stigmatisierung zum Nachteil der Patienten wirken. Dabei ist hervorzuheben, dass Stigmatisierung nicht nur dann wirkt, wenn sie als faktische Benachteiligung ausgeübt und erlebt wird, sondern auch dann, wenn sie die Betroffenen erwarten und deshalb vermeiden.

Gerade in der primärmedizinischen Versorgung ist die Vermeidung von Stigmatisierung ein erhebliches Hindernis für gute Behandlung: Wenn ich nicht über bestimmte Probleme spreche, weil ich nicht abgewertet werden möchte, lassen sich die Probleme auch nicht behandelt.

Beispiel Suchtkrankheiten

Die Relevanz von Stigmatisierungsprozessen in der Hausarztpraxis soll am Beispiel der Alkoholabhängigkeit verdeutlicht werden. Die abschätzige, “genervte”, moralisierende Behandlung, die Menschen mit Alkoholabhängigkeit an vielen Stellen auch im Gesundheitswesen erfahren, ist Ausdruck individueller Diskriminierung (siehe auch Tabelle 1).

Betroffene beschreiben eindrücklich, wie solche Erfahrungen den Selbstwert verringern, Schuldgefühle verstärken und damit oft Anreize sind, noch mehr Alkohol zu trinken. Dem öffentlichen Stigma liegt dabei häufig die Einschätzung zugrunde, dass Alkoholabhängigkeit weniger eine Krankheit, sondern eher ein Fehlverhalten ist, für das die Betroffenen die Konsequenzen spüren sollen, damit sie ihr Verhalten ändern [6].

Diese Haltung wird der Schwere des Krankheitsbilds in keiner Weise gerecht. Um öffentliche Stigmatisierung zu vermeiden, liegt es nahe, das eigene Alkoholproblem zu verheimlichen. Das führt zu heimlichem Alkoholkonsum, der damit auch jeder sozialen Kontrolle entzogen ist, und zum Verheimlichen der Trinkmenge beim Arztbesuch.

Die Schwierigkeiten, sachlich über Trinkmengen und Trinkmengenreduktion zu sprechen, sind eine direkte Folge der Stigmatisierung von Suchtkrankheiten.

Patienten zweiter Klasse?

Die Selbststigmatisierung verstärkt die Effekte des öffentlichen Stigmas: Die Einsicht, die Kontrolle über das eigene Trinkverhalten verloren zu haben und möglicherweise eine Suchtkrankheit zu haben, ist überaus schmerzhaft und untergräbt das Selbstwertgefühl der Patienten, die doch eigentlich in einer Situation sind, in der sie Mut und persönliche Stärke unbedingt brauchen [7].

Um Selbststigmatisierung zu vermeiden, liegt es nahe, das eigene Trinkverhalten zu bagatellisieren. Weil es für das eigene Selbstbild so katastrophal ist, sich als alkoholkrank einzuordnen, tun die Betroffenen alles, um diese Einordnung zu verhindern. Das Bestreben, der Selbstidentifikation als “alkoholkrank” zu entgehen, ist ein enormes Behandlungshindernis und der “Elefant im Raum” bei jedem Gespräch über riskanten Alkoholkonsum.

Auch die dritte Ebene der Stigmatisierung, das strukturelle Stigma, ist bei Suchtkrankheiten wirksam: Da Suchtkrankheiten als selbst verschuldet gelten, hat ihre Behandlung oft niedrigere Priorität [8]. So gibt es in vielen psychiatrischen Kliniken Wartelisten für Menschen mit Suchtkrankheiten, die es für andere Diagnosen nicht gibt.

In vielen psychotherapeutischen Settings ist der Konsum von Suchtmitteln ein Grund, Therapien abzubrechen oder Patienten gar nicht erst zur Therapie zuzulassen. Auch diese Ebene der Stigmatisierung führt dazu, dass Patienten vermeiden, ihr Suchtproblem offen zu legen, weil sie befürchten, dass sie mit einer Suchtdiagnose zu Patienten zweiter Klasse werden.

Dabei sind Suchtkrankheiten häufig mit anderen psychischen Krankheiten vergesellschaftet. Manche Menschen mit Angststörungen oder posttraumatischen Belastungsstörungen trinken Alkohol, um angstbesetzte Situationen oder quälende Flashbacks besser aushalten zu können.

Die Reduktion solcher komplexen Krankheitsbilder auf das Suchtproblem führt häufig zu der widersinnigen Situation, dass für die Behandlung der zugrunde liegenden psychischen Störung eine Abstinenz vorausgesetzt wird, die ohne eine Behandlung der primären Diagnose aber gar nicht erreicht werden kann.

Suchtkrankheiten sind nur ein Beispiel dafür, wie Stigmatisierung eine frühzeitige Behandlung erschwert und die Behandlungsqualität verringern kann. Durch eine akzeptierende Haltung und vorurteilsfreies Nachfragen sollte eine Atmosphäre geschaffen werden, die ein offenes Gespräch auch über stigmatisierte Gesundheitsprobleme zulässt.

Fazit

1. Die Stigmatisierung von psychischen Störungen behindert eine frühzeitige und effektive Behandlung dieser Erkrankungen. Suchtkrankheiten, aber auch unverständliche und fremdartig wirkende Krankheiten wie Psychosen oder Zwangsstörungen sind besonders stark stigmatisiert.
2. Ein offenes, vorurteilsfreies Ansprechen von psychiatrischen Symptomen einschließlich eines möglichen Substanzkonsums helfen, in der Praxis eine stigmafreie Behandlungsatmosphäre zu schaffen. Abwertende Behandlung darf nicht als “Motivationshilfe” gerechtfertigt werden.
3. Besonders benachteiligte Patientengruppen wie etwa Menschen mit “Doppeldiagnose” (Suchtkrankheit und weitere psychische Krankheit) brauchen besondere Unterstützung, um eine allen Problemfeldern angemessene Behandlung zu erhalten.

Interessenkonflikte: Der Autor hat Vortragshonorare der Firma Lundbeck erhalten.

Literatur:

1. Clement S et al. What is the impact of mental health-related stigma on help-seeking? A systematic review of quantitative and qualitative studies. Psychol Med, 2015. 45(1): p. 11-27.
2. Horsfield P et al. Self-labeling as having a mental or physical illness: the effects of stigma and implications for help-seeking. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2020. 55(7): p. 907-916.
3. Goffman E. Stigma; notes on the management of spoiled identity. A Spectrum book. 1963, Englewood Cliffs N.J. Prentice-Hall. 147 p.
4. Link BG, Phelan JC. Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, 2001. 27: p. 363-385.
5. Oexle N et al. Self-stigma and suicidality: a longitudinal study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2017. 267(4): p. 359-361.
6. Kilian C et al. Stigmatization of people with alcohol use disorders: An updated systematic review of population studies. Alcohol Clin Exp Res, 2021. 45(5): p. 899-911.
7. Schomerus G et al. Self-stigma in alcohol dependence: Consequences for drinking-refusal self-efficacy. Drug Alcohol Depend, 2011. 114(1): p. 12-7.
8. Schomerus G et al. Some good news for psychiatry: resource allocation preferences of the public during the COVID-19 pandemic. World Psychiatry, 2021. 20(2): p. 301-302.