AtemwegserkrankungenHusten und Bronchitis richtig behandeln

Ursache eines akuten Hustens sind meist Infekte der Atemwege. Dies ist auch volkswirtschaftlich bedeutsam: Etwa 10 Prozent der Arbeitsunfähigkeitstage und insgesamt 20 Prozent der AU-Meldungen werden durch Atemwegsinfekte verursacht. Europaweit wird die Prävalenz des Symptoms Husten mit 33 Prozent der 18- bis 48-Jährigen angegeben.

Physiologie

Die primäre Reinigung der Atemwege wird durch das Flimmerepithel geleistet, das die Schleimhäute der oberen und unteren Atemwege auskleidet. Diesen Vorgang nennt man mukoziliäre Clearance. Fällt die mukoziliäre Clearance aus, z. B. wegen inhalativem Rauchen, oder ist das Bronchialsystem durch Fremdmaterial wie Sekret, aspirierte Fremdkörper oder ein Lungenödem überlastet, setzt Husten über folgenden Reflexbogen ein: Afferenz (N. vagus, Rezeptoren vor allem im Larynx sowie in den Aufteilungsstellen der Bronchien), Hustenzentrum (Medulla oblongata), Efferenz (Nerven des Zwerchfells, Bauch-/Thoraxmuskulatur und der Glottis). Daneben kann Husten natürlich auch willkürlich gesteuert werden.

Husten ist ein plötzlicher, starker Atemstoß, der durch Verschluss der Stimmritze und hohem intrathorakalem Druckaufbau physikalisch erzeugt wird. Das Zusammenspiel von in- und exspiratorischer Atemmuskulatur sowie der Glottisschluss selbst benötigt einen diffizilen Koordinationsablauf sowie ausreichend Muskelkraft.

CAVE: Zahlreiche neuromuskuläre Defizite können durch unvollständigen Glottisverschluss zu schweren Hustenstörungen führen und somit chronisch rezidivierende bronchopulmonale Infekte auslösen! Außerdem kann der hohe intrathorakal erzeugte Druck zu Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen oder Erbrechen führen.

Einteilung

Klinisch wird zwischen produktivem (mehr als 30 ml/24 Stunden) und nicht produktivem Husten unterschieden. Die Menge und Beschaffenheit des Sekrets kann bereits Auskunft über mögliche Entitäten geben. So weist eine gelb-grüne Färbung auf einen Infekt hin, schaumig-weiß spricht für eine chronische Bronchitis oder auch für ein Lungenödem.

Die wichtigste Unterscheidung und klinisch wegweisend ist jedoch die Unterteilung in akuten (unter 8 Wochen) und chronischen Husten (mehr als 8 Wochen).

Anmerkung: In der Literatur wird mitunter auch ein subakuter Husten (3 – 8 Wochen) aufgeführt. Eine diagnostische oder therapeutische Abweichung ergibt sich nicht, so dass diese Gruppe im Folgenden dem akuten Husten zugordnet wird.

Die Ursachen des Hustens lassen sich durch diese einfache Unterteilung bereits näher eingrenzen (Tab. 1). Obwohl hier durchaus Überschneidungen auftreten, gibt diese Differenzierung eine diagnostische Linie vor.

Diagnostik bei akutem Husten

Eine zielgerichtete Anamnese ist bei 70 Prozent der Patienten zur Diagnosefindung bereits ausreichend. Die häufigste Ursache des akuten Hustens ist ein Infekt der oberen Atemwege. Dieser ist meist viral bedingt, kann aber auch z. B. durch Mykoplasmen oder Pneumokokken verursacht werden. Weiterhin häufig sind allergische Erkrankungen.

Zur Diagnostik reichen bei einem unkomplizierten Verlauf Anamnese (Infekte, Medikamente, Reflux) und körperliche Untersuchung. Bei symptomatischer bronchialer Obstruktion sollte eine Spirometrie ergänzt werden. Eine spezielle Erregerdiagnostik, Blutentnahme oder bildgebende Verfahren werden beim unkomplizierten Verlauf nicht empfohlen. Klingen die Beschwerden innerhalb von maximal acht Wochen ab, sind Folgeuntersuchungen nicht notwendig.

Symptome bzw. Umstände, die auf einen komplizierten (= gefährlichen) Verlauf hindeuten, sollten zu einer sofortigen weiteren Diagnostik führen (Tab. 2), oft auch zur stationären Einweisung. Als häufige Differenzialdiagnose ist die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) abzugrenzen. Bei Verdacht auf eine CAP sind Anamnese, körperliche Untersuchung, Röntgen-Thorax, Laboruntersuchungen sowie die Erhebung des CRB-65-Index erforderlich (Tab. 3). Eine mikrobielle Sputumdiagnostik wird bei Patienten mit Risikofaktoren (schwere Komorbidität, antibiotische Vorbehandlung, Pflegeheim) ergänzt.

Diagnostik bei chronischem Husten

Ein chronischer Husten (Dauer über acht Wochen) bedarf immer einer weiteren Abklärung! Hierzu gehören: Anamnese (Tab. 4), körperliche Untersuchung, Blutentnahme (Infektparameter, kardiale Marker, D-Dimer, Differenzialblutbild, IgE), Röntgen-Thorax in zwei Ebenen, Lungenfunktionstest, ggf. mit Provokationstestung. Hiermit lässt sich oft eine Ursache finden. Wenn nicht, sind eine CT des Thorax, Bronchoskopie mit Sekretdiagnostik, kardiale Diagnostik sowie eine interdisziplinäre Vorstellung (HNO, Neurologie, Gastroenterologie) zu ergänzen.

Trotz umfassender Diagnostik bleibt die Ursache des chronischen Hustens bei 10 bis 42 Prozent der Patienten unerklärt. Möglicherweise liegt eine hypersensitive Afferenz des Hustenreflexes vor, weitere Studien sind jedoch notwendig.

Therapie bei unkompliziertem akutem Husten

Ein Erkältungsinfekt ist selbstlimitierend und bedarf in der Regel keiner weiteren Therapie. Besteht jedoch ein hoher symptomatischer Leidensdruck, können symptomatische Therapien angeboten werden.

• Allgemein: Flüssigkeitszufuhr, Wasserdampfinhalation, Nasenspray (max. sieben Tage), Rauchkarenz, körperliche Schonung, ggf. Analgetika
• Antitussiva (Thymian, Codeinderivate) können in schweren Fällen zur Erhaltung der Nachtruhe eingesetzt werden
• Expektoranzien (Acetylcystein, Ambroxol etc.) können nicht empfohlen werden
• Phytotherapeutika (mit positiver Datenlage): Myrtol, Thymian-Efeu, Echinacin (Kontraindikationen beachten)
• Broncholytika (bei obstruktiven Atemwegserkrankungen, COPD/Asthma Leitlinien beachten!): Betasympathomimetika, Anticholinergika

Eine antibiotische Therapie empfiehlt sich nur bei klinischem Anhalt einer bakteriellen Infektion (putrider Auswurf, Fieber, Verdacht auf Pertussis). Erste Wahl sind Aminopenicilline, alternativ Makrolide (Pertussis!). Die Therapiedauer beträgt fünf bis sieben Tage. Da häufig virale Infektionen vorliegen, ist hier Zurückhaltung geboten.

Die antibiotische Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie erfolgt in Abhängigkeit von Risikofaktoren (Tab. 5).

Merke: Ein akuter Husten mit Anhalt eines gefährlichen Verlaufs ist zügig und mit weiterer Diagnostik zu behandeln, oft ist eine stationäre Einweisung erforderlich.

Therapie bei chronischem Husten

Vor der Einleitung einer Therapie ist die Ursache des Hustens zu klären. Zur sofortigen Symptomlinderung ist eine symptomatische Therapie sinnvoll, der diagnostische Prozess darf jedoch keinesfalls unterbrochen werden. Fachspezifische Vorstellungen (z.B. Pneumologie, HNO, Gastroenterologie, Neurologie) werden empfohlen. Die anschließend spezifische Therapie erfolgt naturgemäß erkrankungsbezogen (s. auch jeweilige Leitlinie):

COPD: Neben der chronischen Bronchitis geht auch ein Lungenemphysem mit der COPD einher. Die Behandlung ist umfassend ▶ Nikotinkarenz, Broncholytika, Glukokortikoide (Stoßtherapie), Atemtherapie zur Bronchialtoilette und Entblähung.

Asthma bronchiale: Oberstes Ziel ist die Asthmakontrolle ▶ Allergenmeidung, inhalative Glukokortikosteroide, Antihistaminika, Leukotrienantagonisten, Broncholytika, systemische Glukokortikosteroide, Antikörpertherapien.

Lungentumor: Zügige Anbindung an ein pneumologisches Zentrum zur Diagnostik und Therapie ▶ Symptombehandlung mit Analgetika, Antitussiva, Glukokortikosteroiden.

Upper Airway Cough Syndrom: HNO-Facharzt/Allergologe empfohlen. Bei Erwachsenen häufig Sinusitis oder Postnasal-Drip-Syndrom, bei Kindern ist der Ausschluss adenoider Hyperplasien oder Tonsillen wichtig ▶ nasale Glukokortikosteroide, Antihis-taminika.

Gastroösophagealer Reflux: Die Pathophysiologie des refluxbedingten Hustens ist nicht ganz klar. Bei Vorliegen beider Symptome ist jedoch ein Therapieversuch indiziert.

CAVE: Im Gegensatz zur Behandlung eines Reflux dauert der Erfolg der Behandlung des Hustens in der Regel 2 – 3 Monate ▶ 2 x 40 mg Protonenpumpenhemmer, dann Absetzversuch; ggf. chirurgische Verfahren.

Medikamenteninduziert: Es gibt eine Vielzahl potenzieller Hustenauslöser, am häufigsten sind dies ACE-Hemmer, und zwar wenige Tagen bis viele Monate nach Therapiebeginn ▶ Absetzversuch.

Chronische Infektion: Gerade eine Tuberkulose sollte nicht übersehen werden, aber auch eine Pertussis kann vorliegen (steigende Prävalenz im Erwachsenenalter) ▶ Tuberkulose: Anbindung an pneumologisches Zentrum mit spezifischer Therapie; Pertussis: Makrolide, Antitussiva.

Chronisch kardiale Einschränkung: Die optimierte Senkung der Vorlast ist wesentlich ▶ Diuretika, ggf. CPAP-Therapie, optimierte kardiale Therapie.

Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD): Die Gruppen der ILD sind vielfältig, so auch die Therapieoptionen. Die Anbindung an ein pneumologisches Zentrum wird dringend empfohlen ▶ Antitussiva, Glukokortikosteroide (je nach Typ), Acetylcystein (je nach Typ), Trigger-Karenz, spezifische Medikamente wie Pirfenidon und Nintedanib, Chemotherapeutika.

Aspiration: Akute vs. chronische Aspiration. Bei Verdacht auf eine chronische Aspiration wird eine neurologische Vorstellung empfohlen ▶ Bronchoskopische Fremdkörperentfernung, antibiotische Therapie bei Retentionspneumonie, Logopädie, optimale Bronchial- toilette, ggf. PEG-Sonde erwägen.

Bronchiektasen: Ursachenabklärung! Die mikrobielle Untersuchung des Sputums ist sinnvoll, da es häufig zu chronischer Besiedlung kommt ▶ Inhalationen, Bronchialtoilette, Atemtherapie, antibiotische Therapie, ggf. inhalative Antibiotika bei Besiedlung z. B. mit Pseudomonas aeroginosa.

(Tracheo-)Bronchomalazie ist eine quälende Instabilität der zentralen Atemwege. Gerade in der Exspiration kommt es zu einem (z. T. vollständigen) Kollaps der Atemwege ▶ Inhalationen, Bronchialtoilette, Atemtherapie (PEP-Ventil), Antitussiva zur Nacht, antibiotische Therapie, ggf. CPAP.

Idiopathischer Husten bleibt eine Ausschlussdiagnose ▶ symptomatische, ggf psychosomatisch begleitende Therapie.

Fazit

• Husten ist ein häufiges Symptom aller Altersklassen
• Wichtig ist die primäre Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Husten
• Die häufigste Ursache des akuten Hustens ist ein (viraler) Infekt der oberen Atemwege, daher besteht oft kein Handlungsbedarf
• Seltene, potenziell gefährliche Ursachen des akuten Hustens müssen schnell erkannt und behandelt werden
• Ein chronischer Husten muss immer umfassend abgeklärt werden, ggf. auch interdisziplinär

Literatur bei der Verfasserin.

Mögliche Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.