Fertilität, Konzeption und Schwangerschaft sind für Rheumapatienten ein wichtiges Thema, zumal viele Betroffene sich im reproduktionsfähigen Alter befinden. Bei Kinderwunsch dauerte es bei Patientinnen mit einer Spondyloarthritis im Durchschnitt 16,1 Monate bis zum Eintritt der Schwangerschaft.
Insgesamt wurden in einem Kollektiv von 88 Frauen mit Kinderwunsch nur 63,6 Prozent schwanger. Als ungünstiger Prädiktor für Schwangerschaft erwies sich die Einnahme von NSAID. Kein Zusammenhang fand sich im Hinblick auf das Alter, den BMI, die Krankheitsaktivität und -dauer. Auch die Einnahme eines b oder csDMARDs hatte keinen Einfluss auf die Fertilität.
In einer Studie wurde der Einfluss einer Methotrexat-Therapie auf die männliche Fertilität untersucht. Es ergaben sich keine negativen Auswirkungen auf die Qualität und Quantität der Spermien. In einer retrospektiven Studie wurde der Frage nachgegangen, inwieweit eine rheumatische Erkrankung das mütterliche und kindliche Schwangerschaftsrisiko beeinflusst.
Bei Patientinnen mit einem systemischen Lupus erythematodes (SLE) war das Risiko für die kindliche Morbidität wie retardiertes Wachstum und Frühgeburt erhöht. Bei den Müttern wurden häufiger Bluttransfusionen, zerebro- und kardiovaskuläre Komplikationen, akutes Nierenversagen, Eklampsie und disseminierte intravaskuläre Gerinnung beobachtet.
Bei der SpA waren die Ergebnisse nicht so eindeutig. Doch auch bei diesen Patientinnen traten Gestationsdiabetes, Notwendigkeit für einen Kaiserschnitt und Frühgeburt häufiger auf. Bei Frauen mit einer RA verlief die Schwangerschaft in 56,5 Prozent der Fälle ohne Komplikationen (Sabrina Hamroun, Paris).
RA und Covid-19
Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis (RA) haben im Vergleich zu Gesunden ein erhöhtes Risiko für Covid-19 und auch für eine Hospitalisation. Doch durch eine komplette Impfung kann das Risiko für einen schweren Verlauf mit einem Krankenhausaufenthalt von 0,2 Prozent auf 0,005 Prozent gesenkt werden. Auch scheint das Risiko für eine Hospitalisation unter Rituximab höher zu sein als unter einem konventionellen synthetischen (cs) DMARD.
Bei Patienten mit einer entzündlichen rheumatischen Erkrankung, die mit IL-6-Inhibitoren, Rituximab oder Abatacept behandelt werden, ist die Immunogenität einer Covid-19-Impfung abgeschwächt, d.h. sie bilden weniger Antikörper.
Besonders stark ausgeprägt ist dieser Effekt, wenn zusätzlich ein csDMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drug) eingesetzt wird. Als weitere Risikofaktoren für eine abgeschwächte Immunantwort erwiesen sich Alter, eine Vaskulitis und eine Begleittherapie mit Prednisolon.
Insgesamt wurde die Covid-19-Impfung von den Rheumapatienten gut vertragen, nur bei 3,4 Prozent kam es zu einer Zunahme der Krankheitsaktivität. Erste Erfahrungen zeigen, dass mit einer Dreifach-Impfung bei solchen immunsupprimierten Patienten vergleichbare Antikörper-Titer erreicht werden können wie bei Gesunden nach einer Zweifach-Impfung.
Deshalb ist für diese Patienten mit einer immunsuppressiven Medikation die dritte Impfungen besonders wichtig. Bisher gibt es keine Daten, die ein erhöhtes Risiko für eine Durchbruch-Infektion bei Rheumapatienten zeigen konnten (Rene Cordtz, Aalborg).
Medikamentöse Prävention der RA
Die RA beginnt bereits viele Jahre, bevor die Erkrankung klinisch in Form einer Arthritis manifest wird. Mit anderen Worten, der chronische Entzündungsprozess geht der Arthritis um viele Jahre voraus. Da stellt sich die Frage, ob es ein potenziell therapeutisches Fenster gibt, bevor eine Arthritis auftritt, das präventiv genutzt werden könnte.
Im Rahmen der randomisierten, Placebo-kontrollierten TREAT-EARLIER-Studie wurde 236 Patienten mit einer Arthralgie, bei denen mittels MRI eine subklinische Inflammation nachgewiesen war, randomisiert einmalig ein Glukokortikoid i.m. injiziert und zusätzlich Methotrexat oral über ein Jahr verabreicht.
Nach 24 Monaten fand sich kein signifikanter Unterschied im Hinblick auf das Arthritis-freie Überleben. Was die Gelenkfunktionalität betrifft, so zeigte sich ein Vorteil in der Interventionsgruppe. Im Vergleich zu Placebo wurden in der Verum-Gruppe Schmerzen und morgendliche Gelenksteifigkeit stärker positiv beeinflusst. Auch der MRI-Befund wurde gebessert.
Besonders profitierten Hochrisiko-Patienten von der frühen Intervention, allerdings nur während der Behandlungsphase. Nach 24 Monaten gab es keinen Unterschied mehr. Zusammenfassend kann man sagen, eine Methotrexat-Gabe im prä-arthritischen Stadium kann zwar nicht vor der Manifestation einer Arthritis schützen, aber sie kann den Verlauf etwas modifizieren.
In einer anderen Studie wurde der Einfluss des sozioökonomischen Status auf den Krankheitsverlauf untersucht. Patienten mit einem niedrigen Bildungsniveau zeigten eine stärkere Inflammation im MRI und damit verbunden war ein erhöhtes Risiko für eine Progression zu einer inflammatorischen Arthritis (Sarah Khidir, Leiden).
Kardiovaskuläre Sicherheit von DMARDs
Da Patienten mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung ein erhöhtes Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis tragen, kommt der kardiovaskulären Sicherheit der Antirheumatika eine besondere Bedeutung zu. Die EMA und FDA hatten angesichts der Ergebnisse der Oral Surveillance eine entsprechende Warnung für den JAK-Inhibitor Tofacitinib ausgesprochen.
Neue Real-World-Daten aus dem RABBIT-Register konnten jetzt aber zeigen, das die MACE-Rate unter Tofacitinib niedriger ist als in Oral Surveillance. Für alle DMARDs (JAK-Inhibitoren, TNF-Inhibitoren und csDMARDs) fanden sich vergleichbare MACE-Raten. Diese liegen zwischen 0,26 und 0,41 Ereignissen pro 100 Patientenjahre (Yvette Meissner, Berlin).
Intraartikuläre Opioid-Therapie
Rheuma-Patienten benötigen in der Regel eine effektive Schmerzbehandlung, manchmal auch intraartikulär. Für eine intraartikuläre Schmerztherapie stehen nur Glukokortikoide zur Verfügung.
Der Frage, ob mit einer niedrigen, systemisch inaktiven Dosis (3 mg) eines Morphins, das intraartikulär injiziert wird, periphere Opioid-Rezeptoren aktiviert werden können, wurde in einer Studie nachgegangen. Bei Patienten mit Knieschmerzen fand sich im Vergleich mit Placebo aber kein relevanter analgetischer Effekt.
Register-Daten zeigen, dass bei Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung immer häufiger Opioide eingesetzt werden. Der Anteil der Patienten, die neu auf ein solches Präparat eingestellt werden, nimmt allerdings leicht ab. Dies zeigt, dass sich allmählich ein Problembewusstsein bzgl. Opioide entwickelt. Doch die Zahl der Patienten mit einer Opioid-Langzeittherapie ist weiterhin hoch (Hildrun Haibel, Berlin).
