Hausarzt MedizinOpioide statt Sauerstoff

Etwa die Hälfte der sterbenden Tumor­patien­ten ist von Atemnot betroffen. Bei Nichttumorpatienten dürfte das Symptom teilweise noch häufiger vorliegen, wenn wir nur an die vielen Patienten mit Herzinsuffizienz und COPD denken. Dyspnoe dürfte ­eines der bedrohlichsten Symptome sein, da die Angst zu ersticken sich bis in Todesangst steigern kann. Diese Panik überträgt sich sehr leicht auf die Umgebung. Vor allem Angehörige, jedoch oft auch professionell Tätige sind davon betroffen.

Atemnot und Angst bedingen sich dann gegenseitig und schaukeln sich auf. Es ist daher wichtig, Ruhe zu bewahren und nicht selbst in Panik zu verfallen. Das Ausstrahlen von Ruhe kann für die Betroffenen schon allein sehr erleichternd wirken, da es sich auch übertragen kann.

Atmung ist im Normalzustand ein „automatischer“ Vorgang, den wir nicht bewusst wahrnehmen. Sie wird über Chemorezeptoren für Sauerstoff- und Kohlendioxidgehalt im Blut und das Atemzentrum im Hirnstamm gesteuert. Während schon ein geringer Anstieg von Kohlendioxid zu einer ausgeprägten Dyspnoe führt, können niedrige Sauerstoffsättigungen länger toleriert werden.

Ursachen

Die möglichen Ursachen für Luftnot sind recht vielfältig:

• Lungenerkrankungen führen häufig zu Luftnot, wie z.B. COPD, eine Pneumonie, Lungenkrebs, Pleuraergüsse, ein Pneumothorax, eine Fibrose nach Bestrahlung oder ein Zustand nach einer (ausgedehnten) Lungenoperation.

• Herzerkrankungen führen über den mangelnden Transport von Sauerstoffträgern zur Luftnot. Hierbei stehen die Herzinsuffizienz, der Perikarderguss und die Einflussstauung an vorderster Stelle.

• Typische neuromuskuläre Ursachen sind Muskelerkrankungen mit ­eingeschränkter Atemfunktion oder Vorderhornerkrankungen wie die amyotrophe Lateralsklerose.

• Auch Muskelschwund im Rahmen von körperlicher Schwäche z.B. bei Multimorbidität kann die Ursache sein. Durch die körperliche Schwäche kommt es nämlich zu mangelnder Atemarbeit.

• Atemnot kann auch durch lokalen Druck aus dem Bauchraum, z.B. bei Aszites oder Hepatomegalie, entstehen.

• Psychische Probleme können ebenfalls Atemnot auslösen, aber auch vorhandene Atemnot verstärken.

Beurteilung

Objektive Messungen wie z.B. eine Blutgasanalyse sagen wenig über das subjektive Symp­tom Atemnot aus. Das subjektive Symp­tom Dyspnoe lässt sich nur durch den Betroffenen selbst einschätzen. Hierfür eignen sich spezielle Erfassungsskalen, z.B. die numerische Rangskala (NRS) oder die verbale Rangskala (VRS). Atemnot wird dabei auf einer Skala von 0 bis 10 in ihrer subjektiven Stärke in Zahlenwerten zwischen 0 und 10 auf der NRS zwischen den Ankerbegriffen „keine Atemnot“ und „maximal vorstellbare Atemnot“ vom Patienten beschrieben. Falls dies nicht gut gelingt, können auch verschiedene Begriffe zur Beschreibung der Stärke der Luftnot verwendet oder die Atemnot mit Begriffen wie „keine Atemnot“, „leichte Atemnot“, „mittelstarke Atemnot“, „starke Atemnot“, „sehr starke Atemnot“, „maximal vorstellbare Atemnot“ mit der VRS eingeschätzt werden.

Medikamentöse Therapie

Zunächst ist es wichtig zu klären, ob die Ursache der Atemnot zielgerichtet behandelbar ist. Zum Beispiel kann eine Herzinsuffizienz medikamentös behandelt werden, können bei COPD Bronchodilatatoren gegeben werden, kann ein Pleuraerguss abpunktiert werden oder ein einengender Tumor durch Bestrahlung verkleinert werden.

Hauptpfeiler der medikamentösen Therapie ist die Gabe von Opioiden. Die Wirkung dieser Substanzgruppe ist mittlerweile in mehreren Studien bewiesen. Viele fürchten die atemdepressive Wirkung der Opioide. In leichter Form wird genau diese atemdepressive Wirkung zur Therapie der Luftnot genutzt. Opio­ide bewirken nämlich, wenn bei Schmerzfreiheit noch höher dosiert wird oder wenn sie einem Patienten, der gar keine Schmerzen hat, gegeben werden, zunächst eine Linderung von Atemnot und dann erst eine deutlich herabgesetzte Atmung. Der Haupteffekt der Opioide ist eine „Ökonomisierung“ der Atmung, denn bei ruhigerer Atmung kann wesentlich mehr Kohlendioxid aus dem Körper transportiert werden als bei einer durch Atemnot ausgelösten hektischen und schnellen Atmung.

Man gibt dann bei schmerzfreien ­Patienten niedrig dosiert Opioide oder man erhöht bei gleichzeitigen Schmerzen die für die Schmerztherapie ausreichende Opioiddosis nochmals um 30 bis 50 Prozent, um die Atemnot zu behandeln.

Geeignet für den Einsatz zur Therapie der Atemnot ohne begleitenden Schmerz sind ­alle reinen Opioide (z.B. Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin, ­Tilidin; Tab. 1). Gäbe man für diese Indikation ein Opioid mit koanalgetischer Begleitwirkung (z.B. Tramadol, Tapentadol oder Levomethadon), ist nicht damit zu rechnen, dass der Patient von der koanalgetischen Begleitwirkung profitiert. Werden solche Opioide mit koanalgetischer Begleitwirkung aber bereits zur Schmerztherapie eingesetzt, so können sie wie alle anderen Opioide zur Therapie der Atemnot in der Dosis um 30 bis 50 ­Prozent erhöht werden.

Beruhigungsmittel wie Lorazepam oder Promethazin wirken nur auf Angst und Panik, die die Atemnot begleiten, und beeinflussen die Atemnot selbst nicht. Sie sind daher nur indiziert, wenn begleitend zu Atemnot auch Angst und Panik bestehen, was allerdings häufig der Fall ist. Die durch die Linderung der Panik ruhigere, effektivere Atmung wirkt sich wiederum positiv auf das Ausatmen von Kohlendioxid aus.

Nichtmedikamentöse Therapie

Sehr wichtig sind die nichtmedikamentösen Maßnahmen im Umgang mit Dyspnoe. Wie bei allen Symptomen in der Palliativbetreuung müssen auch und gerade bei Luftnot die vier Dimensionen des „Total-pain-Konzepts“ von Cicely Saunders beachtet werden, die körperliche, psychische, soziale und ­spirituelle Dimension. Wie bereits dargestellt, ist die psychische Belastung durch Luftnot mit einhergehenden (Todes-)Ängsten groß. Für manche Betroffene rücken spirituelle Fragen angesichts der Todesangst in den Vordergrund. Durch die ansteckende Wirkung der Atemnot auf das Umfeld werden Betroffene unter Umständen gemieden oder sehen sich von panischen, stark emotional belasteten Menschen umgeben.

Entscheidend ist es im Sinn der psychischen, sozialen und evtl. auch spirituellen Dimension, den Betroffenen nicht einzuengen und nicht allein zu lassen. Wichtig ist es, sofort für frische Luft zu sorgen. Hilfreich ist das Öffnen von Fenstern, mit denen Frischluft zugeführt wird. Unterstützende Berührungen sollten vor allem von der Seite oder von hinten ausgeführt werden, um nicht weiter zu beengen. Einengende Kleidung sollte gelockert werden. Luftnot kann durch entsprechende Oberkörperhochlagerung (z.B. Lagerung auf Luftballons ohne Einengung von der Seite) erleichtert werden.

Da Atemnot in einer Art Teufelskreis zu Panik führt und diese Panik wiederum eine schnellere, ineffizientere Atmung auslöst, ist eine beruhigende Umgebung entscheidend. Man kann auf seinen eigenen Atem achten und durch bewusst langsame und tiefe Atmung seiner eigenen Angst begegnen. Oft wird diese langsamere Atmung vom Betroffenen „übernommen“. Entscheidend ist, dass dabei Ruhe und Sicherheit ausgestrahlt wird (siehe auch Praxistipp „Atmung bewusst erleben und verlangsamen“).

Die mit Dyspnoe einhergehende Panik führt oft zu einem Aktionismus, der die Angst des Betroffenen verstärkt. Teil dieses Aktionismus sind Sauerstoffgaben. Aus der Flugmedizin, von Tauchunfällen und von der Höhenkrankheit wissen wir, dass eine niedrige Sauerstoffsättigung des Blutes unbemerkt bleibt und gar keine Luftnot auslöst. Auch Palliativpatienten leiden wegen ­mangelnder Sauerstoffsättigung nicht an Luftnot. Die Luftnot ist in der Regel durch eine ­erhöhte Kohlendioxidkonzentration des Blutes bedingt. Der gegebene Sauerstoff ist also gegen die Luftnot unwirksam. Er hat insbesondere bei fortgeschritten Erkrankten einen weiteren Nachteil: Sauerstoff trocknet die Schleimhäute stark aus und führt damit zu ­mitunter einem quälenden Durstgefühl, so dass der unkritische Einsatz von Sauerstoff nicht nur unnötig, sondern sogar schädlich sein kann.

Bei einer frühzeitigen Integration der palliativen Behandlung ­parallel zur kurativ intendierten Therapie kann es vorkommen, dass Patienten z.B. mit COPD gleichzeitig Sauerstoff und palliative ­Therapien erhalten. Während Sauerstoffgaben in anderen Situationen in der Palliativversorgung sinnlos sind, verlängern sie bei COPD das Überleben. Es muss in solchen ­Situationen besonders beachtet werden, dass Sauerstoffgaben die Schleimhäute stark austrocknen. Gute Mundbefeuchtung und -pflege sind daher besonders wichtig.

Studien zeigen, dass (kleine) Ventilatoren das Symp­tom Atemnot zu lindern vermögen. Auch der Gebrauch eines Rollators zum Gehen wirkt bei Menschen mit chronischer Atemnot evidenzbasiert die Luftnot lindernd. Man kann dieses Studienergebnis so interpretieren, dass durch die stärker aufgerichtete Körperhaltung freier durchgeatmet werden kann.

Fazit

• Atemnot ist ein subjektives Symptom, d.h. nur der Betroffene selbst kann seine Atemnot einschätzen.

• Medikamentöse Standardtherapie ist die ­Opioidgabe.

• Benzodiazepine wirken gegen die begleitende Angst.

• Sauerstoffgaben führen zu keiner besseren Linderung der Luftnot als Handventilatoren, trocknen aber die Schleimhäute aus.

Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Literatur: Gerhard C: Praxiswissen Palliativmedizin. Konzepte für unterschiedlichste palliative Versorgungssituationen. Georg Thieme Verlag Stuttgart 2015