Die Schilddrüse ist ein kleines, paariges Organ im Bereich der vorderen Halsregion, von dem man annehmen könnte, dass es seit Anbeginn der Medizin einer Untersuchung recht gut zugänglich gewesen sein sollte. Daher erstaunt es ein wenig, dass erst mit der Entwicklung des im Nahbereich hoch auflösenden Ultraschalls in den 1980er-Jahren u. a. die Zahl der Publikationen über Schilddrüsenknoten massiv anstieg.
Nachdem in den letzten Jahrzehnten durch teilweisen Ausgleich des Jodmangels die Häufigkeit von großen Schilddrüsen und großen Knoten deutlich zurückging, wird es immer wichtiger, eine Schilddrüsenuntersuchung nicht mit einem einzelnen Laborparameter abzutun, sondern dieses Organ systematisch zu untersuchen. Im Folgenden wird der Versuch unternommen, die Diagnostik der Schilddrüse in eine sinnvolle Reihenfolge zu bringen.
Anamnese
Es ist, wie überall, auch hier hilfreich, sich vorab mit dem Schilddrüsenpatienten über seine bzw. ihre Beschwerden zu unterhalten. Manchmal ist eine Erstbefragung schematisch durch Fragebögen möglich, der persönliche Eindruck ist allerdings durch kein verallgemeinerndes Schema zu ersetzen. Schwitzt der Patient, hyperventiliert er, sind die Bewegungen fahrig oder wirkt er eher verlangsamt? In der Anamnese geht es zum Beispiel um ein Druckgefühl im Halsbereich, Frieren, Schwitzen, Herzrasen, Extrasystolen, Atemnot, Heiserkeit, Stuhlfrequenz und andere Beschwerden. Auch die Familiengeschichte kann aufschlussreich sein (Autoimmunthyreopathien, Knoten, Schilddrüsenkarzinome).
Körperliche Untersuchung
Die Schilddrüse beeinflusst bei Fehlfunktionen, Blutdruck, Puls, Hauttemperatur und -feuchtigkeit. Das Tasten der Schilddrüse ist gegenüber der Ultraschalluntersuchung zwar in den Hintergrund getreten, bei Zysten (prallelastisch?) und schmerzhaften Prozessen wie einer subakuten Thyreoiditis hat es durchaus seinen Platz. Auch die fehlende Verschiebbarkeit der Haut über Knoten oder im Bereich von Operationsnarben ist durch die tastenden Finger zu erkennen. Dagegen ist die Volumetrie der Gesamtschilddrüse oder von Knoten mit einem hohen Fehleranteil belastet.
Bei einer die ganze Schilddrüse betreffenden Hyperthyreose lässt sich ein pulssynchrones Schwirren selten über dem Organ ertasten, oft allerdings bei der Auskultation mit dem Stethoskop hören.
Sonographie
Zur Sonographie der Schilddrüse gehört nicht nur eine entsprechende technische Ausrüstung mit hochauflösenden Schallköpfen und einer Dopplersonographie, die für die feinen intrathyreoidalen Gefäße geeignet ist, sondern auch die entsprechende Erfahrung des Untersuchers. Es gilt regionale Echoarmut einer Thyreoiditis von Knoten abzugrenzen, kleine Zysten von Gefäßverläufen zu unterscheiden und szintigraphisch inaktive ("kalte") Knoten unter den Gesichtspunkten einer potenziellen Malignität einzuschätzen (Tabelle 1).
Wichtig ist eine gute Dokumentation des Ultraschallbefundes: Volumen und Struktur der Schilddrüsenlappen und sämtlicher Knoten, ggf. zusätzlich Maximaldurchmesser der Knoten. Für Nachuntersuchungen ist auch eine möglichst gute Beschreibung der Lage der Knoten entscheidend, insbesondere wenn zahlreiche Knoten vorliegen. Ferner sollte eine Einschätzung der Durchblutung (Rand- und Mittenbereiche) von Knoten erfolgen. Besonderheiten wie Verkalkungsstrukturen oder dorsale Schallschatten und -verstärkungen sind ebenfalls zu erfassen und zu beschreiben.
In den letzten Jahren hat sich als neue Untersuchungsmethode die Elastographie etabliert, bei der man davon ausgeht, dass maligne Knoten deutlich häufiger eine festere Konsistenz haben als benigne. Diese Methode wird allerdings nur von wenigen Zentren angeboten und muss weiter evaluiert werden.
Labor
Da die Schilddrüsenfunktion durch eine im technischen Sinn negative Rückkopplung von der Hypophyse aus gesteuert wird, ist eine erste Beurteilung der Schilddrüsenfunktion durch die Messung des TSH (Thyreoidea stimulating hormone) möglich. Dabei signalisiert ein hohes TSH eine (latente oder manifeste) Hypothyreose, ein niedriges TSH umgekehrt eine Tendenz zur Überfunktion. Diese Vereinfachung setzt allerdings voraus, dass der entsprechende Regelkreis seitens der Hypophyse exakt funktioniert. Solch eine Sicherheit ist in vielen Fällen trügerisch:
Häufiger noch als Adenome oder morphologische Veränderungen der Hypophyse sind Zustände und Situationen, in denen die Hypophyse sozusagen von sich aus zurückbremst: Schwere nicht thyreoidale Erkrankungen (NTI), Hunger- und Fastenzustände, Schwangerschaft in den ersten Wochen, verschiedene Medikamente (Kortison, Metoclopramid, Dopamin, Salizylate) und andere mehr. In diesen Fällen, genauso wie nach Operationen oder Teilinsuffizienzen der Hypophyse reicht die Bestimmung des TSH allein auf keinen Fall aus, die peripheren Schilddrüsenhormone (mindestens das FT4) müssen mituntersucht werden.
Die Bestimmung der schilddrüsenspezifischen Antikörper setzt eine vorherige Ultraschalluntersuchung voraus, bei der sich typische Kriterien zeigen (Echoarmut, ggf. Veränderungen der Blutzirkulation). Präoperative Bestimmungen des Calcitonins zum Ausschluss eines medullären Schilddrüsenkarzinoms sollten Spezialisten überlassen werden.
Szintigraphie
Eine Szintigraphie der Schilddrüse ergibt kein wirklichkeitsgetreues Abbild des Organs, sondern eine bildliche Umsetzung der Aktivität einzelner Areale. Dadurch wird klar, dass die Szintigraphie nie eine Erst- oder Einzeluntersuchung sein kann. Auch der Versuch einer "nuklearmedizinischen Volumetrie" ist naturgemäß zum Scheitern verurteilt. Es muss vor der Szintigraphie eine Ultraschalluntersuchung möglichst vom gleichen Untersucher durchgeführt worden sein, zum anderen sollten spätestens zur endgültigen Beurteilung Laborparameter zur Frage des Funktionszustands vorliegen.
Die Hauptindikation zur Schilddrüsenszintigraphie liegt in der Differenzierung von Knoten. Eine andere, seltenere Indikation stellt eine subakute Thyreoiditis dar, bei der als typisches Zeichen das Technetium trotz relativ hoher Schilddrüsenhormone nicht von der Schilddrüse aufgenommen wird. Auch die Frage nach ektopem Schilddrüsengewebe, einem Lobus pyramidalis oder einer Zungengrundstruma gehört zu den seltenen Fragestellungen an den Nuklearmediziner.
Technisch läuft die Untersuchung so ab, dass ein Radiopharmakon (heute 99 Technetium wegen der im Vergleich zu 123 Jod kürzeren Halbwertzeit von ca. 6 Stunden) intravenös gespritzt wird und nach 15 bis 20 Minuten proportional zur Arbeitsleistung einzelner Schilddrüsenareale mit einer Gammakamera über der Schilddrüse gemessen und graphisch umgesetzt werden kann. Damit lassen sich hyper- und hypofunktionelle Knoten unterscheiden (früher "heiße" und "kalte" Knoten). Dies setzt allerdings voraus, dass der intrathyreoidale Jodgehalt der Schilddrüse nicht so hoch ist, dass sich das Radiopharmakon nicht an die entsprechenden Rezeptoren binden lässt. Auch manche entzündlichen Erkrankungen wie eine subakute Thyreoiditis behindern die Technetium-Aufnahme.
Das Ergebnis einer Schilddrüsenszintigraphie wird dahingehend interpretiert, dass ein hypofunktioneller Knoten potenziell bösartig sein kann und eventuell einer Punktion unterzogen werden sollte. Hyperfunktionelle (nach früherem Sprachgebrauch "heiße") Knoten hingegen sind praktisch nie maligne und können bei Entwicklung einer Hyperthyreose zum Beispiel durch eine Radiojodtherapie problemlos entfernt werden. Die Entscheidung, ob ein Szintigramm unter laufender Einnahme von Schilddrüsenhormonen durchgeführt werden sollte, ist mit dem durchführenden Spezialisten abzusprechen.
Feinnadelpunktion
Szintigraphisch hypofunktionelle Knoten ab einem Durchmesser von z. B. 1,0 cm sind insbesondere bei sonstigen positiven Malignitätskriterien einer ultraschallgesteuerten Feinnadelpunktion zugänglich. Deren Ergebnis ist allerdings nur im positiven Fall (bezogen auf den Malignitätsverdacht) zu verwerten. Auch diese (schmerzarme) Untersuchungsmethode erfordert einige Übung und ist unter anderem von der Qualität der nachfolgenden zytologischen Untersuchung abhängig.
Zurzeit wird in Deutschland diskutiert, ob diese Punktionen sicherheitstechnisch in den Bereich der Blutentnahmen oder den der chirurgischen Eingriffe einzuordnen ist. Die Komplikationsraten sind bei richtiger Handhabung und Indikationsstellung verschwindend gering.
Fazit
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Eine Schilddrüse lässt sich nicht durch die alleinige Bestimmung eines einzelnen Laborparameters ausreichend beurteilen.
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Es wird eine diagnostische Reihenfolge vorgeschlagen, die nach Anamnese und körperlicher Untersuchung den Ultraschall als wichtigste technische Methode ergibt. Knoten werden im Ultraschall bezüglich bestimmter Malignitätskriterien beurteilt.
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Die Labordiagnostik umfasst die Messung des TSH und in nicht seltenen Fällen auch der peripheren Schilddrüsenhormone, bei Hinweisen auf eine Autoimmunthyreopathie die Bestimmung der entsprechenden Antikörper.
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Schilddrüsenszintigramme bedürfen einer strengen Indikationsstellung und zu ihrer Beurteilung einer zeitnah durchgeführten Sonographie.
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Szintigraphisch hypofunktionelle Knoten mit sonographischen Malignitätskriterien werden punktiert, sofern Lage und Größe der Knoten es erlauben.
Tab. 1: Sonographie: Malignitätsverdacht
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Echoarmut
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Solide (nicht zystische) Knoten
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Kräftige Binnendurchblutung
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Unregelmäßige Randbegrenzung
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Mikroverkalkungen
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Vergrößerte Halslymphknoten
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Vermehrte Konsistenz
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bei szintigraphisch hypofunktionellen Knoten
Literatur beim Verfasser. Mögliche Interessenskonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
