Serie Gender-MedizinDepression: Eine Frauenkrankheit?

Zwei bundesweite repräsentative Bevölkerungsstudien von 1998 und 2014 haben ergeben, dass Frauen etwa doppelt so oft an unipolaren Depressionen erkranken wie Männer [1].

Während die Depressionsrate diesen Studien zufolge zwar bei jüngeren Frauen (bis 35 Jahre) zunahm, insgesamt aber stabil blieb, zeigen Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherungen einen enormen Zuwachs an administrativ erfassten Depressionsdiagnosen, der bei Männern stärker ist als bei Frauen (40 Prozent in 2017 versus 20 Prozent in 2009) und besonders junge Männer bis zu einem Alter von 25 Jahren betrifft.

Vor allem im Hausarztbereich werden dabei allerdings überproportional viele unspezifische Depressionsdiagnosen (ICD-10: F38, F39) vergeben – ein Hinweis darauf, dass es sich oft um unterschwellige Beschwerden handelt oder Betroffene mit anderen psychischen Problemen eine Depressionsdiagnose erhalten [3].

Höhere Mortalität bei Männern

Frauen erkranken im Durchschnitt etwas früher als Männer an einer Depression. Keine klaren Geschlechtsunterschiede finden sich bezüglich Rückfall- und Chronifizierungsraten. Ähnlich wie in Bevölkerungsstudien generell sind Suizidgedanken und -versuche auch bei Frauen mit depressiver Störung häufiger, während bei den vollendeten Suiziden die Männer überwiegen. Das höchste Suizidrisiko tragen ältere Männer ab 75 Jahren, während junge Frauen das höchste Suizidversuchsrisiko haben [4].

Depressive Menschen weisen gegenüber der gesunden Bevölkerung eine erhöhte Mortalität auf. Diese Exzessmortalität ist bei den Männern noch stärker ausgeprägt und nicht vollständig durch deren höhere Suizidraten erklärbar. Diskutiert werden unter anderem ungünstige Lebensstilfaktoren und häufigere oder schlechter eingestellte somatische Begleiterkrankungen bei depressiven Männern [4].

Depressive Frauen klagen öfter über körperliche Symptome wie Energieverlust, Müdigkeit, Schlaf- und Appetitstörungen; zudem berichten sie häufiger atypische Symptome wie gesteigerten Appetit, Gewichtszunahme und Hypersomnie. Auch sexueller Interessensverlust ist bei Frauen stärker ausgeprägt, während psychotische Depressionen ähnlich häufig vorkommen.

Eine Komorbidität mit anderen Internalisierungsstörungen wie Angststörungen ist bei depressiven Frauen häufiger, während depressive Männer mehr komorbide Externalisierungsstörungen wie mangelnde Impulskontrolle sowie Alkohol- und Drogensubstanzstörungen aufweisen [4].

Nur ein Artefakt?

Sind die unterschiedlichen Depressionsraten von Männern und Frauen nur ein Artefakt? In der Literatur wird diskutiert, inwieweit diese Unterschiede durch unterschiedliche Inanspruchnahme, Erkennungsraten oder Symptome erklärbar sind. Solche Faktoren müssen berücksichtigt werden, reichen jedoch nicht aus, um die deutlich höheren Erkrankungsraten von Frauen zu erklären [4].

Allerdings ist im Einzelfall immer darauf zu achten, dass kein entsprechender Gender-Bias wirksam wird, indem wir etwa eine ähnliche Symptomatik bei Frauen eher als bei Männern als “depressiv” einordnen.

Zudem müssen wir externalisierende und internalisierende psychische Begleitsymptomatik bei depressiven Männern und Frauen grundsätzlich immer berücksichtigen, da sie bezüglich Krankheitsverlauf und einzuschätzender Suizidalität prognostisch relevant ist.

Vielfältige Risikofaktoren

Bei den unipolaren Depressionen handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Störungen mit unterschiedlichsten Entstehungsbedingungen, die biologische, intrapsychische und soziale Faktoren beinhalten. Einfache monokausale Ansätze sind deshalb ungeeignet, um Geschlechtsunterschiede in der Erkrankungshäufigkeit zu erklären.

Der Beitrag genetischer Faktoren bei unipolaren Depressionen wird auf 30 bis 40 Prozent geschätzt. Bislang zeigen genomweite Assoziationsstudien keine überzeugenden Hinweise auf ein unterschiedliches genetisches Risiko für Männer und Frauen. Man geht davon aus, dass sich genetische Risikofaktoren für beide Geschlechter weitgehend, jedoch nicht vollständig überlappen [4].

Die Rolle der Hormone

Geschlechtshormone und ihre Metaboliten beeinflussen viele Neurotransmittersysteme im Gehirn. Bei manchen Frauen gibt es Hinweise auf eine erhöhte neurobiologische Sensitivität gegenüber normalen Schwankungen der Geschlechtshormone in Phasen hormoneller Übergänge, die im Zusammenspiel mit psychologischen und sozialen Faktoren depressionsbegünstigend ist.

Pubertät: Während der Pubertät entwickeln sich die Depressionsraten von Mädchen und Jungen deutlich auseinander. Vermutlich trägt die Interaktion biologischer Faktoren (Pubertätsstatus, frühe Pubertät), intrapsychischer Faktoren (etwa erhöhte Grübelneigung, negativere Körperwahrnehmung) und psychosozialer Faktoren (wie Stress, früher Missbrauch) zum überproportionalen Anstieg der Depressionsraten von Mädchen bei [4].

Prämenstruelle Dysphorische Störung (PMDS, [5]; Prävalenz: 2 bis 5 Prozent): Die PMDS (neu im DSM-5 und in der ICD-11) ist charakterisiert durch ausgeprägte affektive Leitsymptomatik (Affektlabilität, Reizbarkeit, Depressivität, Angst und Nervosität) und weitere psychische und körperliche Begleitsymptome mit Beginn in der – meist späten – Lutealphase, die sich in der Woche nach Beginn der Menstruation nahezu oder vollständig zurückentwickelt. Die PMDS ist mit hohem Leidensdruck und ausgeprägten Funktionseinschränkungen im Alltag verbunden. Die Symptomatik verschlimmert sich in der Regel mit zunehmendem Lebensalter, verläuft oft chronisch und remittiert nach Einsetzen der Menopause. Die PMDS muss von prämenstruellen Exazerbationen (PME) anderer, so auch depressiver Erkrankungen abgegrenzt werden, ebenso vom leichteren Prämenstruellen Syndrom (PMS), das wesentlich häufiger ist und keine schweren affektiven Kernsymptome voraussetzt.

Peripartale Depressionen (PPD, [6]; Prävalenz: 10 bis 15 Prozent): Hierzu zählen Schwangerschaftsdepressionen und postpartale Depressionen mit Beginn bis circa sechs Wochen nach Entbindung (ICD-10), wobei dieser Zeitraum oft auf bis zu einem Jahr erweitert wird. Abzugrenzen sind PPD vom Postpartum Blues (vorübergehende Stimmungsschwankungen in den ersten Tagen nach Entbindung; Prävalenz circa 50 bis 80 Prozent) sowie den seltenen Postpartumpsychosen (Prävalenz ≤ 1 Prozent; abrupter Beginn meist innerhalb von zwei Wochen nach Entbindung). PPD stellen bezüglich Ätiologie und Risikofaktoren selbst eine heterogene Gruppe dar. Sie können gravierende Folgen haben, etwa erhöhte Fehlgeburtsraten und kindliche Wachstums-, Entwicklungs- und Verhaltensstörungen. Aber auch postpartale Depressionen bei Vätern (Prävalenz circa 5 bis 10 Prozent) können zu emotionalen und Verhaltensproblemen bei Kindern führen. Dies wird im derzeitigen Versorgungskontext bislang nur unzureichend berücksichtigt.

Perimenopause: In dieser Zeit können Schwankungen in den Geschlechtshormonspiegeln mit einer Zunahme depressiver Symptome einhergehen. Risikofaktoren sind ein schlechter körperlicher Gesundheitsstatus, Schlafstörungen und vasomotorische Symptome, Stress und negative Lebensereignisse, Übergewicht, körperliche Inaktivität und Rauchen sowie finanzielle und Beziehungsprobleme. Bei depressiven Episoden in diese Phase handelt es sich meist um Rückfälle vorbelasteter Frauen [7].

Psychische Aspekte

Negative Affektivität und Neurotizismus sind bei vorpubertären Jungen und Mädchen ähnlich ausgeprägt, steigen bei Mädchen ab der Pubertät aber disproportional an. Die Unterschiede bleiben im Erwachsenenalter stabil. Mädchen und Frauen zeigen ausgeprägtere negative selbstbezogene Gefühle wie Schuld und Scham sowie Unzufriedenheit mit dem eigenen Körperbild, was vor allem bei adoleszenten Mädchen und jungen Frauen das Risiko für Depressionen erhöht.

Beginnend mit der Adoleszenz zeigen Mädchen und Frauen auch häufiger einen passiven grüblerischen Umgang mit Problemen und Stressoren (Rumination) – ein Risikofaktor für verschiedene psychische Störungen, besonders auch für Depressionen.

Männer setzen eher verhaltensbezogene aktive Copingstrategien ein, um mit Stress umzugehen, während Mädchen und Frauen häufiger zu gemeinsamem Grübeln neigen. Diese Co-Rumination ist wegen der ungünstigen Fokussierung auf negative Aspekte schädlich für die psychische Gesundheit [4].

Soziale Stressoren

Armut, niedriger Sozialstatus, ökonomisches Ungleichgewicht und Diskriminierung wirken sich negativ auf die Gesundheit von Männern und Frauen aus. Hier sind Frauen in den meisten Kulturkreisen benachteiligt. Dabei zeigen Studien direkte Zusammenhänge zwischen ökonomischem Ungleichgewicht sowie Gender-Ungleichgewicht auf der gesellschaftlichen Makroebene und dem erhöhten Depressionsrisiko von Frauen und Müttern.

Die Erfahrung früher interpersoneller Gewalt ist für psychische Erkrankungen generell hochrelevant. Während die meisten Arten früher Gewalterfahrungen bei Mädchen und Jungen ähnlich häufig sind, werden Mädchen deutlich öfter Opfer sexuellen Missbrauchs.

Auch leiden Frauen häufiger unter partnerbezogener multipler sexueller und körperlicher Gewalt. Zudem berichten sie über mehr ausgeprägte chronische Stressbelastungen, die depressionsfördernd sind. Häufig sind diese durch multiple Rollen wie Arbeits- und Elternrolle oder die Pflege von Angehörigen bedingt. Ein sehr hohes Depressionsrisiko haben alleinerziehende Frauen, die in Armut leben.

Als Auslöser für psychische Krisen und vor allem für depressive Episoden nennen Frauen eher netzwerkbezogene Stressoren (interpersonelle Konflikte, wahrgenommenes Versagen in und Unzufriedenheit mit sozialen Beziehungen, Überbelastung durch multiple Rollen), Männer dagegen eher leistungsbezogene (arbeitsbezogene, finanzielle, juristische Probleme). Keine Hinweise gibt es für eine generell unterschiedliche Stressanfälligkeit von Männern und Frauen [4].

Psycho- und Pharmakotherapie

In Deutschland suchen mehr Frauen als Männer mit Depressionen allgemeine oder spezialisierte Versorgungseinrichtungen auf. Die Nationale Versorgungsleitlinie [8] empfiehlt zur Behandlung mittelschwerer und schwerer Depressionen gleichwertig Psychotherapie oder antidepressive Pharmakotherapie als alleinige Behandlung, bei schweren und chronischen Depressionen jedoch eine Kombinationsbehandlung.

Männer wie Frauen bevorzugen die Psychotherapie, diese Präferenz ist bei Frauen noch stärker ausgeprägt. Allerdings nehmen auch Männer zunehmend psychotherapeutische Versorgungsangebote wahr [2].

Nach derzeitiger Befundlage profitieren Männer und Frauen vergleichbar gut von Psychotherapie. Dies gilt für den ambulanten und stationären Bereich, für Betroffene mit und ohne somatische Komorbidität, für Jüngere und Ältere sowie für alle Schweregrade. Studien dazu gibt es bislang jedoch nur zur Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT).

Besonderheiten bei Frauen

Bei der Pharmakotherapie bewirken sowohl pharmakokinetisch als auch pharmakodynamisch geschlechtsspezifische Unterschiede, dass Frauen höhere Plasmaspiegel an Antidepressiva aufweisen. Allerdings kennen wir bislang nur für Trizyklika Dosis-Wirkungs-Zusammenhänge.

Klare geschlechtsbezogene Wirkungsunterschiede von Antidepressiva oder von verschiedenen Substanzklassen wurden bislang nicht identifiziert.

Bei der PMDS ist derzeit die Gabe eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmers (SSRI) die Therapie erster Wahl. Dieser zeigt sowohl kontinuierlich als auch beschränkt auf die zweite Zyklushälfte gegeben bei circa 60 Prozent der betroffenen Frauen Wirkung.

Zur Psychotherapie liegen hier kaum methodisch akzeptable Studien vor, eine erste Online-Psychotherapiestudie auf KVT-Grundlage zeigte positive Effekte auf prämenstruelle Symptomatik und Stressbewältigung [9].

Bezüglich der Gabe von Psychopharmaka während Schwangerschaft und Stillzeit rät die Leitlinie zu einer sorgfältigen Nutzen- und Risikoabwägung, die das Rezidivrisiko, das bisherige Ansprechen auf ein Medikament, die Verfügbarkeit, den potenziellen Nutzen alternativer Maßnahmen (Psychotherapie) und die Präferenz der Betroffenen berücksichtigt.

Die Hinzuziehung fachärztlicher Kompetenz wird empfohlen; abruptes Absetzen bisher erfolgreich eingesetzter Medikamente ist wegen der hohen Rezidivgefahr zu vermeiden. Psychotherapie wird zur Behandlung peripartaler Depressionen sowie zur Prävention peripartaler Depressionen für Frauen mit erhöhtem Depressionsrisiko empfohlen [8].

Fazit

• Frauen erkranken in Deutschland etwa doppelt so häufig wie Männer an unipolaren Depressionen. Während die Depressionsraten in der Bevölkerung über die Jahre stabil blieben, zeigt sich in den administrativen Behandlungs­diagnosen vor allem bei jungen Männern eine beträchtliche Zunahme.
• Depressive Frauen berichten öfter über körperliche und atypische Symptome; bei der Komorbidität überwiegen bei ihnen andere internalisierende Störungen. Hingegen weisen depressive Männer mehr externalisierende Komorbidität und Substanz­gebrauchsstörungen auf
• Behandlungsrelevante zyklus­bezogene Besonderheiten betreffen vor allem die Prä­menstruelle Dysphorische Störung und peripartale Depressionen.
• Unterschiede in der Häufigkeit psychischer und psychosozialer Risikofaktoren sind noch weit­ gehend mit traditionellen Geschlechtsrollen assoziiert
• Die Wirksamkeit der psychothera­peutischen und pharmakologischen Behandlung von Depressionen ist bei Männern und Frauen grundsätz­lich ähnlich gut.

Interessenskonflikte: keine

Literatur

1. Bretschneider J, Janitza S, Jacobi F, Thom J, Hapke U, Kurth T, Maske UE. Time trends in depression prevalence and health-related correlates: results from population-based surveys in Germany 1997-1999 vs. 2009-2012. BMC Psychiatry 2018;18:394.
2. Nübel J, Müllender S, Hapke U, Jacobi F. Epidemiologie der Depression? Prävalenzentwicklung und Inanspruchnahme von Hilfs- und Versorgungsangeboten. Nervenarzt 2019; 90:1177-86.
3. Steffen A, Thom J, Jacobi F, Holstiege J, Bätzing J. Trends in prevalence of depression in Germany between 2009 and 2017 based on nationwide ambulatory claims data. J Affect Disord 2020; 271:239-247.
4. Kuehner C. Why is depression more common among women than among men? Lancet Psychiatry 2017;4:146-58.
5. Beddig T, Kühner C. Aktuelle Aspekte zur Prämenstruellen Dysphorischen Störung – ein Überblick. Psychother Psychosom Med Psychol 2017;67:504-13.
6. Kühner C. Psychiatrische Erkrankungen in Schwangerschaft und Stillzeit. Häufigkeit, Verlauf und klinische Diagnostik.  Nervenarzt 2016;87:926-36.
7. Freeman EW. Depression in the menopause transition: risks in the changing hormone milieu as observed in the general population. Womens Midlife Health 2015;1:2.
8. DGPPN, KBV, AWMF et al. (Hrsg.). Unipolare Depression. S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. Langfassung 2017. https://www.leitlinien.de/nvl/depression.
9. Weise C, Kaiser G, Janda C et al. Internet-Based Cognitive-Behavioural Intervention for Women with Premenstrual Dysphoric Disorder: A Randomized Controlled Trial. Psychother Psychosom 2019;88:16-29.