Hausarzt MedizinMüssen es wirklich so viele Medikamente sein?

Multimorbidität ist weitgehend mit Multimedikation verbunden, beides steigt im Alter deutlich an. Betrachtet man allein die verordneten Arzneimittel, so erhalten je nach Krankenkasse schätzungsweise 33 bis 42 Prozent der über 65-Jährigen 5 und mehr verschiedene Arzneimittel pro Quartal. Der Anteil ist in den einzelnen Altersgruppen und zwischen Männern und Frauen unterschiedlich ausgeprägt und noch höher, wenn zusätzlich nicht verschreibungspflichtige Präparate der Selbstmedikation betrachtet werden. Für Hausärzte stellt sich die besondere Herausforderung, die eigene Verordnungsentscheidung vor dem Hintergrund der Verordnungen anderer Arztgruppen als auch der Selbstmedikation des Patienten zu treffen – und dies bei unzureichender Informationslage und unzureichender Hilfestellung durch Leitlinien.

Aus diesem Grund kommt auch der Forderung nach einem Medikationsplan eine hohe Bedeutung zu. Ob es gelingen wird, dass zukünftig, wie im e-Health-Gesetz vorgesehen, Patienten mit 3 und mehr Arzneimitteln einen aktuellen Medikationsplan besitzen, ist zurzeit noch ungewiss. Multimedikation stellt auch an den Patienten erhöhte Anforderungen bei der Durchührung der Therapie. Es gibt Hinweise, dass ältere Patienten die Risiken einer Multimedikation unterschätzen.

Unter Multimedikation steigen bekanntermaßen die Gefahren für Interaktionen, Anwendungsfehler und unerwünschte Ereignisse – aber auch für Unterversorgung und nicht zuletzt auch für eine unzureichende Adhärenz. Die Leitlinien gruppe unterscheidet eine aufgrund der Erkrankungen des Patienten notwendige Multimedikation von unerwünschter Multimedikation.

Letztere hat vielfältige Ursachen wie unkoordinierte Therapie verschiedener Behandlungen, zusätzliche Selbstmedikation, Weiterführen von Akutbehandlungen oder auch nicht erkannte Verordnungskaskaden. Hier finden sich erste Ansatzpunkte für eine Reduktion der Zahl der Arzneimittel.

Der Leitliniengruppe war es ein Anliegen, nicht allein auf die Reduktion vorhandener Medikamente den Fokus zu legen, sondern den gesamten Medikationsprozess in den Blick zu nehmen, um die Sicherheit und Qualität der Arzneitherapie zu optimieren und um von Beginn an unerwünschte Multimedikation zu verhindern. Dieser Prozess wird in die mehrere Schritte eingeteilt, die zyklisch durchlaufen werden (Abb. 1).

Bestandsaufnahme

An erster Stelle steht die Anamnese über die Beschwerden und Anliegen des Patienten so wie seine aktuelle Medikation. Unspezifi sche Beschwerden sind vor dem Hintergrund möglicher Nebenwirkungen der vorhande nen Medikation zu bewerten (siehe Leit­linie). Grundlage der Bewertung ist bei bekannten Patienten – neben den Selbstangaben zu seiner Medikation – der Medikationsplan. Bei Patienten mit Therapieproblemen und Multimedikation sollte einmal jährlich eine Erfassung der gesamten Medikation einschließ lich der Selbstmedikation erfolgen.

Zur Bestandsaufnahme zählen auch die Ein schätzung der Therapietreue des Patienten mit der Medikation und die Erhebung von Anwendungsproblemen. Diese können vielfältiger Art sein. So können Handhabungsprobleme vorliegen wie unzulängliche Tablettenteilung, falsches Inhalieren oder inadäquate Anwendung von Augen tropfen. Auch ist darauf zu achten, dass keine Verwechslung von Packungen und Tabletten auftritt. Vor allem sollte immer danach gefragt werden, ob der Patient einen aktuellen und gut verständlichen Medikationsplan besitzt.

Zielgruppe für eine ausführliche Bestandsaufnahme mit Erfassung der gesamten Medikation sind Patienten mit besonderen Risiken, z. B. mehrere chronische Erkrankungen, Hinfälligkeit (frailty), kognitive Einschrän kungen, Empfänger von Arzneimitteln mit besonderen Risiken wie enger therapeuti scher Breite des Wirkstoffs, besondere Applikations oder Einnahmeart sowie Patienten in besonderen Situationen, z. B. häufige Krankenhausaufenthalte, mehrere Mitbehandler, Arztwechsel, Adhärenzprobleme. Bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen sind versorgende Angehörige zu involvieren.

Medikationsbewertung

Zentraler Bestandteil im Prozess der Verord nungsentscheidung ist die kritische Prüfung und Bewertung der vorhandenen Medika­ tion. Hilfreich hierfür sind Leitfragen, die die Verordnungsentscheidung lenken. Die Leitliniengruppe empfiehlt, die Fragen des Medication Appropriateness Index (MAI) heranzuziehen. Diese reichen von der Fra ge nach der Indikation, dem Erkennen von Kontraindikationen über Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln, Prüfung der Dosie rung bis zur Wirtschaftlichkeit der Therapie (Tab. 1, siehe auch Leitlinie). Die Leitlinien gruppe empfiehlt eine Medikationsbewer tung, weil dadurch Therapieprobleme auf gedeckt und die Arzneimittelsicherheit und Lebensqualität erhöht werden können.

Vor der Entwicklung eines Verordnungsvorschlags steht die Abstimmung mit dem Patienten über seine Bedürfnisse und Vorstellungen zur Arzneitherapie. Dieser Schritt erlaubt auch festzustellen, ob der Patient über seine Erkrankung und die möglicherweise vorhandenen verschiedenen Therapieoptionen ausreichend informiert ist. So ist aus der Adhärenzforschung bekannt, dass die Therapietreue in hohem Maße mit den Einstellungen zu Gesundheit und Krankheit assoziiert ist. Auch wenn diese Einstellungen nur schwer zu beeinflussen sind, geben sie Hinweise, ob mit Adhärenzproblemen bei der Therapie zu rechnen ist.

Verordnungsvorschlag

Dieser umfasst sowohl die Entscheidung, keine neue Arzneimittelverordnung auszustellen, bis hin zum Beenden einer Therapie aufgrund der Medikationsbewertung mithilfe des MAI. Das Beenden einer Therapie kann darüber hinaus durch die gemeinsame Entscheidung von Arzt und Patient erfolgen, indizierte Verordnungen z. B. wegen vom Patienten nicht akzeptierter Nebenwirkungen oder bei Problemen in der Therapiehandhabung abzusetzen oder um die aus mehrfachen Erkrankungen und multiplen Therapien resultierenden Belastungen für den Patienten zu reduzieren.

Die Leitlinie unterbreitet hierzu Vorschläge für das Gespräch mit dem Patienten. Für den Arzt ist es wichtig zu erfahren, welches Therapieziel für den Patienten selbst im Vordergrund steht und welche Nebenwirkungen er zu tolerieren bereit ist. Auf die Wünsche und Präferenzen des Patienten ist insbesondere in Situationen zu achten, bei denen eine Therapie eine Erkrankung positiv beeinflusst, sich diese jedoch nachteilig auf den Verlauf einer anderen vorliegenden Krankheit auswirken kann. Mit anderen Worten: Es müssen in der Therapie Prioritäten gesetzt werden.

Kommunikation

Für den Erfolg der Behandlung und zur Reduktion arzneimittelbezogener Therapieprobleme ist sicherzustellen, dass der Patient gut über die Therapie informiert ist und einen aktuellen Medikationsplan mit Hinweisen zur Einnahme besitzt. Die Leitlinie weist auf Mindestanforderungen für den Medikationsplan hin und empfiehlt den Plan des Aktionsbündnisses Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Hier sind die neuen Entwicklungen (e-Health-Gesetz) zu verfolgen.

Arzneimittelabgabe und -anwendung

Patienten mit Multimedikation sollte dazu geraten werden, eine Hausapotheke zu wählen, die Interaktionschecks durchführen und ein elektronisches Medikationsprofil erstellen kann. Hierbei sollte auch die Selbstmedikation hinsichtlich möglicher Interaktionen geprüft und in den Plan eingetragen werden.

Eine sichere Arzneimittelanwendung kann durch verschiedene Berufsgruppen/Einrichtungen (Arzt, Medizinische Fachangestellte, Apotheke, Pflege) sowie schriftliche Informationen unterstützt werden.

Monitoring

Jedes Monitoring (Prüfung der Behandlungsergebnisse, Erfassung unerwünschter Wirkungen) stellt eine erneute Bestandsaufnahme (s. o.) dar. So sollte routinemäßig nach unspezifischen Symptomen als mögliche Hinweise auf das Vorliegen einer Arzneimittelunverträglichkeit oder Interaktion gefragt werden. Inzwischen liegt eine hausärztliche Handlungsempfehlung zum Monitoring von Dauermedikation mittels Labordaten vor.

Schnittstellen

Veränderungen der Medikation durch einen Krankenhausaufenthalt sind häufig. Die Gründe für eine Umstellung der Medikation werden meist unzureichend an den behandelnden Hausarzt kommuniziert. Hier ist eine frühzeitige Information des Hausarztes vor der Entlassung und eine Begründung zur Medikationsumstellung erforderlich. Zur Verbesserung der Kommunikation und Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit sollten dem Patienten deshalb vor einer Krankenhauseinweisung bzw. auch zur Vorstellung bei einem Spezialisten wesentliche Vorbefunde, Fragestellung(en) und Einweisungs-/Überweisungsindikation sowie der aktuellen Medikationsplan mitgegeben werden.

Hohe Akzeptanz und weitere Hilfen

Die Leitlinienautoren sind sich bewusst, dass eine umfassende Medikationserhebung und -bewertung zeitaufwändig ist und einer entsprechenden Honorierung bedarf. Erste Rückmeldungen aus einigen Qualitätszirkeln (140 Fragebögen) zeigten dennoch eine hohe Akzeptanz der Leitlinie bei den Anwendern.

Seit Erscheinen der Leitlinie Multimedikation gibt es weitere Hilfestellungen für die Medikationsauswahl: So sind neben der schon verfügbaren PRISCUS-Liste die FORTA-Liste konsentiert und die STOP-START-Kriterien aktualisiert worden. Außerdem werden eine Reihe von wissenschaftlich begleiteten Projekten durchgeführt, die sich der Thematik Multimedikation annehmen, wie die Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen ARMIN, Projekte mit Apotheken (ATHINA sowie professionsübergreifend mit Ärzten, Apotheken, Pflege und Wohnberatung (WestGem-Studie), Aktivitäten von Krankenkassen wie beispielsweise die Strukturierte Arzneimitteltherapie für multimorbide Senioren (SAmS) und von wissenschaftlichen Instituten der Allgemeinmedizin (PR1MUM: Priorisierung und Optimierung der Multimedikation bei multimorbiden älteren Patienten in der Hausarztpraxis) – um nur einige zu nennen. Aktuell wird durch die DEGAM eine Leitlinie „Multimorbidität“ erarbeitet.

Fazit

Multimedikation kann als ein eigenständiges Problem und im übertragenen Sinn als „iatrogene Erkrankung“ betrachtet werden: Zur Lösung des Problems bzw. zur „Behandlung“ bedarf es wie bei anderen Erkrankungen zunächst einer ausführlichen Anamnese, d. h. einer vollständi gen Erfassung der Medikation und einer Untersuchung, beispielsweise mittels MAI, Interaktionscheck etc. Die Bewertung der Ergebnisse führt zu einem Be fund, z. B. Mehrfachverordnung oder unklare Indikationsstellung. Daraus ergibt sich eine Diagnose, z. B. Fehlverordnung, überflüssige Medikation oder Unter versorgung sowie ein „Therapievorschlag“ in Abstimmung mit den Patienten­ wünschen/präferenzen. Wie bei der Therapie anderer Erkrankungen ist eine Verlaufskontrolle unerläss lich.

Tab. 1: Leitfragen

• Gibt es eine Indikation für das Medikament?

• Ist das Medikament wirksam für die Indikation und Patientengruppe?

• Stimmt die Dosierung?

• Sind die Einnahmevorschriften korrekt?

• Sind Einnahmevorschriften praktikabel?

• Gibt es klinisch relevante Interaktionen zu anderen Medikamenten?

• Gibt es klinisch relevante Interaktionen zu anderen Krankheiten/Zuständen?

• Wurden unnötige Doppelverschreibungen vermieden?

• Ist die Dauer der medikamentösen Therapie adäquat?

• Wurde die kostengünstigste Alternative gewählt?

• Wird jede behandlungsbedürftige Indikation therapiert?

• Liegt ein aktueller Einnahmeplan vor?

• Ist die Nierenfunktion bekannt?

• Ist die Adhärenz zur Therapie gegeben?

Quelle: Hausärztliche Leitlinie Multimedikation, Januar 2013; modifiziert nach MAI

Literatur

• 1 American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multiple Chronic Conditions: An Approach for Clinicians. J Am Geriatr Soc 2012 (60) E1-E25. DOI:10.1111/j1532-5415.2012.04188.x

• 2 „Arzneimitteltherapiesicherheit in Apotheken“ – ATHINA: http://www.aknr.de/-apotheker/inhalt.php?id=153¸ letzter Zugriff 23.07.2015

• 3 Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen ARMIN (http://www.arzneimittelinitiative.de/-grundlagen/ ; letzter Zugriff 23.07.2015)

• 4 Bain KT, Holmes HM, Beers M, Maio V, Handler SM, Pauker SG. Discontinuing Medications: A Novel Approach for Revising the Prescribing Stage of the Medication-Use Process. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1946-1952

• 5 Beardon PHG, McGilchrist MM, McKendick AD et al. Primary non-compliance with prescribed medication in primary care. BMJ 1993; 307: 846-848

• 6 Bergert FW, Braun M, Ehrenthal K, Feßler J, Gross J, Hüttner U, Kluthe B, Liesen¬feld A, Seffrin J, Vetter G, Beyer M, Muth C. Popert U, Harder S, Kirchner H, Schubert I. Hausärztliche Leitlinie Multimedikation. Empfehlungen zum Umgang mit Multimedi-kation bei Erwachsenen und geriatrischen Patienten. Version 1.05 vom 28.05.2013. (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-043.html). letzter Zugriff: 23.07.2015)

• 7 British Columbia Medical Association, British Columbia Ministry of Health: Frailty in Older Adults – Early Identification and Management. October 1, 2008. r www.bcguidelines.ca/pdf/frailty.pdf, letzter Zugriff 18.07.2013

• 8 Bryant LJM, Coster G, Gamble GD, McCormick RN. The General Practitioner-Pharmacist Collaboration (GPPC) study: a randomised controlled trial of clinical medication reviews in community pharmacy. Int J Pharm Pract 2011; 19(2): 94-105

• 9 Haefeli WE. Polypharmazie. Curriculum. Schweiz Med Forum 2011;11(47): 847-852

• 10 Hanlon T, Schmader KE, Samsa GP, Morris Weinberger M, Uttech KM, ILewis IK, Cohen HJ, Feussner JR. A method for assessing drug therapy appropriateness. Journal of Clinical Epidemiology 1992; 45,1045-1051 doi:10.1016/0895-4356(92)90144-C

• 11 Holt A, Schmiedl S, Thuermann PA. Potentially Inappropriate Medications in Elderly. The Priscus List. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (31-32): 543-551. DOI: 10.3238/aerztebl.2010.0543PRISCUS

• 12 Horne R, Weinman J, Barber N, Elliott R, Morgan M, Cribb A et al. Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO). NCCSDO 9 A.D. December http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/76-final-report.pdf; letzter Zugriff 18.07.2013

• 13 Jeske-Saathoff E, Svante Gehring S, Ursula Marschall U Heidi Günther H, Pagels B, a Laag S: SAmS – Strukturierte Arzneimitteltherapie für multimorbide Senioren. In: Gesundheitswesen aktuell 201, herausgegeben von U- Repschläger, C Schulte und N Osterkamp. 2011:314-335

• 14 Knopf H, Grams D. Arzneimittelanwendung von Erwachsenen in Deutschland. Bundesgesundbl 2013;56:868-877. DOI 10.1007/s0013-1667-8

• 15 Kuhn-Thiel AM, Weiß C, Wehling M. Die FORTA (Fit fort he Aged)Liste. Expert Konsenus Validation 2012. http://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/-FORTA_liste_deutsch.pdf (letzter Zugriff: 23.07.2015)

• 16 Kuijpers MA, van Marum RJ, Egberts ACG Jansen PAF & The OLDY (Old people Drugs and dYsregulations) study Group. Relationship between polypharmacy and under¬prescribing. Br J Clin Pharmacol 2007; 65(1): 130-136

• 17 Mainz A. DEGAM S1 Handlungsempfehlung : Medikamentenmonitoring. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-037k_S1_Medikamenten-monitoring_2015-06.pdf (letzter Zugriff: 23.07.2015)

• 18 Muth C, van den Akker M, Blom JW, Mallen CD, Rochon J, Schellevis FG, Becker A, Beyer M, Gensichen J, Kirchner H, Perera R, Prados-Torres A, Scherer M, Thiem U, van den Bussche H, Glasziou PP (2014) The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations. BMC Medicine 12:223 [

• 19 Muth C, Kirchner H, van den Akker M, Scherer M, Glasziou PP (2014) Current guidelines poorly address multimorbidity: pilot of the interaction matrix method. J Clin Epidemiol. Epub 2014 Sep 9 [

• 20 Muth C, Beyer M, Fortin M, Rochon J, Oswald F, Valderas JM, Harder S, Glynn LG, Perera R, Freitag M, Kaspar R, Gensichen J, van den Akker M (2014) Multimorbidity’s research challenges and priorities from a clinical perspective: The case of ‘Mr Curran’. European Journal of General Practice. 20(2):139–147

• 21 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Medicines adherence. Involving patients in deci¬sions about prescribed medicines and supporting adherence. CG 76, January 2009, gültig bei 2017 (http://www.nice.org.uk/ guidance/CG76/NICEGuidance, letzterZugriff 23.07.2015

• 22 Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Multidiscip¬linaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen 2012. https://www.nhg.org/themas/publicaties/multidisciplinaire-richtlijn-polyfarmacie-bij-ouderen, letzter Zugriff 23.07.2015

• 23 O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, Noelle O’Connor M, Ryan C, Gallaghe P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing (2014) doi: 10.1093/ageing/afu145, First published online: October 16, 2014

• 24 PR1MUM siehe http://www.allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de/forschung2/primum.html (letzter Zugriff 24.07.2015)

• 25 Royal Society of Physicians: Acute medical care for frail older people. March 2012. http://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/acute-care-toolkit-3.pdf, letzter Zugriff 18.07.2013:

• 26 Schmiemann G. Pillen-Mix mit Risiko. G+G, 2013; 16:22-26

• 27 Schmiemann G, Hoffmann F. Polypharmazie und kardiovaskuläre Wirkstoffgruppen bei Älteren – eine Einsatzmöglichkeit der Polypill. In: Barmer-GEK Arzneimittelreport 2013 hrsg. von G. Glaeske und Ch. Schicktanz. Siegburg, Asgard Verlag 2013: 74-89

• 28 Thürmann PA, Holt-Noreiks S, Nink K, Zawinell A. Arzneimittelversorgung älterer Patienten. In: Versorgungs-Report 2012 hrsg. von Günster C, Klose J, Schmacke N. Stuttgart, Schattauer-Verlag 2012:111-121

• 29 Thürmann PA, Werner U, Hanke F et al. Arzneimittelrisiken bei hochbetagten Patienten. Ergebnisse deutscher Studien. In: Fortschritt und Fortbildung in der Medizin. Band 31, hrsg. von der Bundesärztekammer, 2007:216-224

• 30 WestGem-Studie – Westphalian study on a medication therapy management and home care based intervention under gender specific aspects in elderly multimorbid patients. Siehe http://www.westgem.de/ (letzter Zugriff 23.07.2015)

Möglicher Interessenkonflikt: Die Autoren haben bei der Erstellung der Leitlinie mitgewirkt