Amenorrhoe
Eine nicht physiologische Amenorrhoe kann potenziell durch eine Schwangerschaft oder endokrinologische Störungen (Hypothalamus, Hypophyse, Cushing-Syndrom, Akromegalie, Androgenitalsyndrom, Prolactinom), polyzystischen Ovarien, psychische Probleme oder Neuroleptika-Einnahme verursacht werden. Sie sollte durch eine Basishormonanalyse (Tag 3 bis 5 des Zyklus) untersucht werden (Tab. 1).
Primäre Ovarialinsuffizienz: Schaden auf der Ebene des Ovars. Leitsymptom: Primäre oder sekundäre Amenorrhoe, hohe FSH- und LH-Spiegel, niedrige Östradiol- und Inhibin-B-Spiegel, hypergonadotroper Hypogonadismus.
In der Menopause findet man folgenden Hormonstatus: Östradiol (erniedrigt) und FSH (erhöht). Wenn noch menstruiert wird, hilft die Progesteronbestimmung in der 2. Zyklushälfte (erniedrigt).
Verhütung
Die Hormontherapie ist die sicherste Form der Verhütung. Sie ist auch bei Frauen über 40 Jahren durchführbar, sofern Kontraindikationen ausgeschlossen sind. Zu beachten ist aber, dass das absolute Risiko für Schlaganfälle, Myokardinfarkte und venöse Thromboembolien bei Frauen über 40 Jahren generell höher ist als bei jüngeren Frauen und durch orale Kontrazeptiva weiter gesteigert wird.
Am häufigsten werden Einphasenpräparate verwendet. Diese werden 21 Tage lang täglich eingenommen, dann folgt eine Einnahmepause von 7 Tagen und ab Tag 23/24 beginnt die Menstruation. Einnahmebeginn bei Neueinstellung ist am 1. Tag der Menstruation. Wird das Präparat gewechselt bzw. eine neue Packung begonnen, nimmt man die erste Tablette an Tag 1 nach der 7-tägigen Tablettenpause.
Die klassische Pille zur Antikonzeption enthält Östrogen und ein Gestagen. Durch das Östrogen bleibt der Zyklus regelmäßig und es kommt zu keinen Zwischenblutungen. Eine weitere Aufgabe des Östrogens ist es, den Eisprung zu verhindern. Gestagene sind auch für die Ovulationshemmung verantwortlich, verändern den Schleim des Gebärmutterhalses, indem er zäh und undurchdringlich wird, und verhindern, dass sich ein befruchtetes Ei in die Gebärmutterschleimhaut einnisten könnte.
Bei den Nebenwirkungen der Hormontherapie muss das Thromboembolierisiko beachtet werden. Unter allen niedrig dosierten Ethinylestradiol-Präparaten (< 50 g) ist das Risiko gering. Insgesamt kann man eine Risikoerhöhung etwa um das 2- bis 5-Fache unter Kombinationspräparaten erwarten. Die darin enthaltenen Gestagene haben einen unterschiedlichen Einfluss auf das Thromboserisiko; ein niedriges Risiko besteht bei Levonorgestrel, Norethisteron, Norgestimat (5 – 7/10000). Die Gestagene Cyproteronacetat, Drospirenon, Gestoden, Desogestrel, Etonogestrel, Norelgestromin und wahrscheinlich auch Chlormadinonacetat, Dienogest, Nomegestrolacetat haben eine im Vergleich dazu erhöhte Thromboseinzidenz (9 – 12/10.000). Das kardiovaskuläre Risiko unter oralen kombinierten Kontrazeptiva ist um den Faktor 1,5 – 2 erhöht, unabhängig vom Gestagen.
Bei der reinen Gestagentherapie (Hemmung der Spermienaszension durch Verminderung des Zervixschleims, Abschwächung des mittzyklischen LH-Gipfels, aber Ovulationshemmung nur bei 40 bis 50 Prozent) besticht ein geringeres Thromboserisiko und ein fehlendes Herz-Kreislauf-Risiko. Dafür gibt es häufiger Zwischenblutungen. Die Einnahme ist auch in der Stillzeit möglich.
Eine Hormoneinnahme ist bei Hypermenorrhoe und Dysmenorrhoe (Wirkung auf das Endometrium) indiziert (Tab. 2). Es wird eine Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie oder eine reine Gestagentherapie empfohlen. Die Verschiebung des Einnahmezeitpunkts ist auf Reisen bis maximal 12 Stunden möglich (nicht Minipille). Bei einer Zeitverschiebung um weniger als 12 Stunden sollte die Pille weiterhin zur gewohnten Uhrzeit eingenommen werden. Bei einer Zeitverschiebung um mehr als 12 Stunden sollte sofort nach der Ankunft eine Pille zusätzlich eingenommen werden und dann diese Uhrzeit beibehalten werden. Bei Ost-West-Reisen bleibt die Einnahme zur gewohnten Uhrzeit bestehen.
Eine Regelverschiebung um mindestens 7 Tage ist möglich, indem die Pille über 3 Wochen hinaus ohne Pause eingenommen wird (möglich bis zu 6 Monate z.B. bei Dysmenorrhoe). Durch Weglassen der letzten Pillen einer Packung kann die Menstruation vorverlegt werden (Bei Mehrphasenpillen nur Pillen der letzten Phase zur Regelverschiebung).
Für die Notfallverhütung postkoital stehen reine Gestagenpräparate mit Levonorgestrel (Einnahme von 1,5 mg bis spätestens 72 Stunden nach dem Koitus) und Ulipristalacetat (Einnahme von 30 mg bis spätestens 120 Stunden nach dem Koitus) rezeptfrei zur Verfügung.
HPV-Impfung
In den Vorstadien des Zervixkarzinoms (Zervikale intraepitheliale Neoplasie: CIN 1 – 3) finden sich die High-risk-HPV-Typen 16, 18, 31, 33 und 35 und weitere. Bei 90 bzw. 88,2 bzw. 94,7 Prozent der Frauen mit CIN 2 bzw. 3 bzw. Carcinoma in situ (CIS) sind karzinogene HPV-Typen zu finden, mit Abstand am häufigsten HPV 16 und 18.
Ein 9-valenter Impfstoff zur Prophylaxe von Infektionen mit HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, und 58 und ein bivalenter Impfstoff gegen die HPV-Typen 16 und 18 sind in Deutschland zugelassen. Die publizierten Studien- und Registerdaten zeigen einen hohen Schutz der Impfung vor chronischen HPV-Infektionen sowie einen Rückgang der Inzidenz von Genitalwarzen und zervikalen Dysplasien. Es gibt zudem Hinweise auf eine Kreuzimmunität gegen andere onkogene HPV-Typen und auf eine Herdenimmunität. Ob Zervixkarzinome vermindert werden, ist erst in 10 bis 20 Jahren zu erkennen; die jetzigen Daten sprechen aber dafür.
Bei inzwischen mehr als 56 Millionen verabreichten Impfdosen in den USA gab es keine schwerwiegenden Nebenwirkungen. Die Impfstoffe werden als sehr sicher eingestuft.
Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Literatur beim Verfasser
