In Vor-Corona-Zeiten konnte es passieren, dass dem Hausarzt vier Pharmareferenten hintereinander Präparate zur Gerinnungshemmung anboten, und jeder hatte das am besten wirksame, kostengünstigste und für den Patienten vorteilhafteste dabei.
Diese Zeiten sind zumindest während der Pandemie in vielen Praxen vorbei. Die entscheidende Frage aber bleibt: Welches Präparat hilft Patienten mit Gerinnungsstörung am effektivsten? “Gerinnungshemmer sind ein Megathema”, sagt Dr. Hans-Otto Wagner.
Der Allgemeinmediziner aus Hamburg trifft die Entscheidung zwischen neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) und Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei fast allen Patienten zugunsten letzterer. Für den Patienten seien die Vitamin-K-Antagonisten fast immer die bessere Alternative. “Das zeigen aktuelle Erhebungen aus dem realen Leben.”
Der wissenschaftliche Mitarbeiter am Institut für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf weist aber auch darauf hin, dass Kardiologen in der Regel anders entscheiden, und dass insbesondere jüngere Kollegen an den Kliniken die Patienten fast nur noch mit NOAK nach Hause schicken.
Ihr vermeintlicher Vorteil liege auf der Hand, weil das zeitaufwändige Therapie-Monitoring entfalle. Trotzdem: “Es gibt keine wissenschaftliche, medizinische Begründung NOAK zu bevorzugen.” Zudem überschätze die Cockcroft-Gault-Formel die glomeruläre Filtrationsrate, sei aber den NOAK-Studien zugrunde gelegt worden.
“Bei Patienten, die mit VKA stabil in über 70 Prozent im therapeutischen INR-Bereich liegen, sind NOAK die schlechtere Alternative”, sagt Dr. Hans-Otto Wagner. Ein mit VKA gut eingestellter Patient sei möglicherweise besser geschützt. “Den praktischen Vorteilen der NOAK, einer von Beginn an oralen Behandlung mit fester Dosis ohne Monitoring stehen erhebliche Nachteile gegenüber, wie eben gerade das fehlende Monitoring sowie Antidota mit schlechter Datenlage.”
Niemanden gegen seinen Willen umstellen
Was also tun, wenn der Patient mit einer NOAK-Verordnung in der Sprechstunde steht, man als Hausarzt aber von der Sinnhaftigkeit einer Therapieumstellung auf Vitamin-K-Antagonisten überzeugt sei? “Man darf niemanden gegen seinen Willen umstellen”, sagt Hans-Otto Wagner.
Man könne dem Patienten Vor- und Nachteile klar aufzeigen und gemeinsam eine Entscheidung treffen, in die Evidenz, fachärztliche Erfahrung, das individuelle Setting des Patienten sowie dessen Wunsch gleichermaßen berücksichtigt werden. “Nur dann ist man im Zweifelsfall haftungsrechtlich auf der sicheren Seite.
Eine ausschließlich Leitlinien-orientierte Medizin ist nicht gerichtsfest.” Dabei sollten die Chancen und Risiken nach Möglichkeit mit absoluten Zahlen kommuniziert werden. “Unter den Nebenwirkungen hat das erhöhte Risiko für schwere und lebensbedrohliche Blutungen die größte Bedeutung. Als Entscheidungshilfe und Daten-Lieferant empfiehlt der Allgemeinmediziner die unabhängige Software Arriba, eine Plattform für Shared-Decision-Making.
Das N der seit etwa elf Jahren zugelassenen gerinnungshemmenden und antithrombotischen Wirkstoffe steht mittlerweile nicht mehr für neu; der Begriff hat sich aber so eingebürgert, dass man das N umgewidmet hat in “Non” – Non-VKA-orale Antikoagulanzien.
Nicht immer sind NOAK zweite Wahl. Indiziert sind sie bei Patienten mit stark schwankenden INR-Werten trotz regelmäßiger Einnahme von VKA, bei Patienten mit erhöhtem Risiko für spezifische Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen unter VKA und bei denen eine geregelte Kontrolle des INR-Wertes schwierig ist.
Nicht zugelassen sind sie bei Patienten mit mechanischer Herzklappenprothese und mittelschwerer bis schwerer Mitralstenose.
Alle anderen profitierten nicht vorrangig von der Gabe von NOAK. Gemäß S3-Leitlinie zur Behandlung von Schlaganfall-Patienten profitierten hochbetagte, multimorbide, insbesondere niereninsuffiziente Patienten und solche mit Multimedikation “in besonderem Maß von einem Gerinnungsmanagement, wie sie die INR-kontrollierte Therapie mit VKA ermöglicht”.
NOAK nur für Patienten mit Compliance
Neue Ergebnisse aus der Versorgungsforschung zeigen, dass NOAK unter Alltagsbedingungen den hohen Ansprüchen oft nicht standhalten. Erstens, weil es an der Compliance des Patienten fehlt. “Bei Patienten ohne Compliance sollten NOAK nicht gegeben werden”, sagt Hans-Otto Wagner.
Auch pflichtbewusste Patienten sollten immer wieder daran erinnert werden, dass die regelmäßige Tabletteneinnahme besonders wichtig sei, da nur so die Wirkung sichergestellt werden könne.
Zweitens: Das Monitoring ist oft unzureichend. “Gerade bei einer risikobehafteten Therapie wie die einer oralen Antikoagulation mit NOAK ist es kein Vorteil auf das Monitoring zu verzichten.” Auch NOAK-Patienten sollten je nach Setting mindestens einmal im Jahr kontrolliert werden.
Ein nicht zu unterschätzendes Problem sei wegen des Schlaganfallrisikos die Unterdosierung, so Wagner. Möglicherweise führten niedrige Dosierungen von Apixaban und Rivaroxaban bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern in der realen Welt zu einer Unterversorgung insbesondere multimorbider Patienten.
“Um eine relevante Unterversorgung zu vermeiden, sollte auf nicht-indizierte Dosis-Reduzierungen verzichtet werden.”
Vor und während der Anwendung der NOAK solle in jedem Fall die Nierenfunktion überprüft werden; Wechselwirkungen müssen regelmäßig angesprochen und überprüft werden. Als insbesondere relevant nennt Hans-Otto Wagner Naproxen, Amiodaron, Dronedaron, Diltiazem, Verapamil, Carbamazepin, Makrolide und Rifampicin sowie HIV-Protease-Inhibitoren und systemische Antimykotika.
Johanniskraut erniedrigt bei allen NOAK den Spiegel und ist damit kontraindiziert.
Im präoperativen Management sei ein Bridging nur bei hohem Thrombose- und Blutungsrisiko ratsam.
Ob NOAK oder Vitamin-K-Antagonisten: Patienten sollten einen Ausweis mit Informationen über Dosis und Indikation, Begleitmedikation und Laborkontrollen mit sich führen. Hans-Otto Wagner empfiehlt den Ausweis der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, der auf der Homepage der Gesellschaft zum Download bereitsteht.