KardiologieLangzeit-EKG per Pflaster

Frau L. kommt wegen wiederkehrender Palpitationen in meine Praxis. Die verängstigt wirkende 67-Jährige berichtet von vermehrtem Herzrasen seit etwa drei Jahren, das sie bis zum Hals spüre. Die Episoden könnten bis zu ein oder zwei Stunden anhalten; in letzter Zeit hätte sich ihre Häufigkeit auf ein- bis zweimal pro Woche erhöht.

Das Herzrasen beginne manchmal aus der Ruhe heraus und sistiere dann wieder. Trotz mehrerer Aufenthalte in der Notaufnahme und Vorstellungen beim Hausarzt und Kardiologen hätten die wiederholt durchgeführten Langzeit-EKG über 24 oder 48 Stunden keine auffälligen Befunde ergeben.

Aus Angst, nicht ernst genommen zu werden, meide sie nun die Notaufnahme, da ihr dort bereits mehrfach geraten worden sei, einen Psychiater aufzusuchen.

Frau L. hat eine Vorgeschichte von arterieller Hypertonie, Struma nodosa, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus. Die körperliche Untersuchung ergibt einen altersentsprechenden Normalbefund; das Ruhe-EKG zeigt einen normofrequenten Sinusrhythmus ohne Hinweise auf Erregungsausbreitungs- oder Erregungsrückbildungsstörungen.

In der transthorakalen Echokardiografie erkenne ich einen nicht hypertrophen linken Ventrikel mit guter systolischer Pumpfunktion und leichten Hinweisen auf eine diastolische Dysfunktion. Laborchemisch gibt es keine Auffälligkeiten; der Diabetes mellitus und die Hyperlipidämie sind medikamentös gut eingestellt.

Ursache oft unerkannt

Palpitationen zählen mit einer Prävalenz zwischen zehn und 25 Prozent mit zu den häufigsten Symptomen, die zu einer Vorstellung in allgemeinmedizinischen und internistischen Praxen führen [1-4]. Jedoch erweist sich das diagnostische und therapeutische Management dieses Symptoms sehr oft als wenig wirksam, was sowohl für die Betroffenen als auch ihre Ärztinnen und Ärzte frustrierend ist.

Tatsächlich wird in vielen Fällen keine endgültige oder zumindest wahrscheinliche Diagnose der Ursache von Palpitationen gestellt und keine spezifische Therapie eingeleitet [5, 6]. Daher leiden viele weiterhin unter Rückfällen ihrer Symptome, was ihre Lebensqualität und ihr seelisches Gleichgewicht beeinträchtigt, das potenzielle Risiko unerwünschter klinischer Ereignisse erhöht und zu fortlaufendem Rückgriff auf Gesundheitseinrichtungen führt.

Diese Schwierigkeiten resultieren aus der Tatsache, dass Palpitationen im Allgemeinen ein vorübergehendes Symptom sind. Tatsächlich ist der Patient zum Zeitpunkt der klinischen Bewertung oft asymptomatisch und die diagnostische Bewertung konzentriert sich auf die Suche nach pathologischen Zuständen, die für das Symptom verantwortlich sein können.

Dies führt zu Unsicherheit bei der Feststellung einer Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen etwaigen feststellbaren Anomalien und den Palpitationen selbst. Darüber hinaus können Palpitationen durch eine Vielzahl verschiedener physiologischer und pathologischer Zustände ausgelöst werden.

Vom ätiologischen Standpunkt aus betrachtet können ihre Ursachen in fünf Hauptgruppen unterteilt werden: Herzrhythmusstörungen, strukturelle Herzerkrankungen, psychosomatische Störungen, systemische Erkrankungen und Wirkungen von medizinischen und Freizeitdrogen [7, 8]. Es ist jedoch nicht ungewöhnlich, dass bei Betroffenen mehr als eine potenzielle Ursache oder Art von Palpitationen besteht.

Diagnose mit Langzeit-EKG

Wegen der geschilderten Beschwerden und der Häufigkeit der Palpitationen gebe ich Frau L. ein Langzeit-EKG-Patch mit einer Aufzeichnungsdauer von zwei Wochen mit. Am neunten Tag der Aufzeichnung zeigt sich eine orthodrome AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) mit wahrscheinlich parahissärer akzessorischer Leitungsbahn (s. Abb.1), die mit ihren Symptomen korreliert.

In der daraufhin durchgeführten elektrophysiologischen Untersuchung bestätigte sich die AVNRT und der “slow pathway” wird erfolgreich mit vier Pulsen abladiert. Die Patientin kann am nächsten Tag aus dem Krankenhaus entlassen werden und ist seitdem beschwerdefrei, was ihr Selbstvertrauen stärkt und ihr eine aktivere Lebensweise ermöglicht.

EKG-Dokumentation zentral

Die elektrokardiografische Dokumentation einer Rhythmusstörung während spontaner Symptome liefert den stärksten Hinweis auf Kausalität. Im Gegensatz dazu gilt die Herkunft von Palpitationen als nicht arrhythmisch, wenn der zugrunde liegende Herzrhythmus einen Sinusrhythmus oder eine Sinustachykardie aufweist.

Somit ergeben sich gemäß dieser ätiologischen Hierarchie nicht arrhythmische Ursachen von Palpitationen nur dann als definitive Diagnosen, wenn die Symptom-EKG-Korrelation das Vorliegen von Rhythmusstörungen ausschließt.

Wenn es nicht möglich ist, den Herzrhythmus während der Palpitationen zu dokumentieren, gelten nicht arrhythmische Ursachen als wahrscheinlich, jedoch nicht endgültig [8]. Dies untermauert die zentrale Bedeutung der EKG-Dokumentation von Palpitationen in der Diagnosestellung und damit auch Therapie von Palpitationen.

Die Anwendung von Langzeit-EKG ist äußerst vielfältig und umfasst ein breites Spektrum von Anwendungen, von der Erfassung häufig auftretender Herzrhythmusstörungen bis hin zu selteneren Ereignissen.

Während herkömmliche 24-Stunden-Langzeit-EKG für die Erfassung täglich auftretender Rhythmusstörungen geeignet sind, bieten längere Aufzeichnungszeiträume von sieben Tagen, 14 Tagen oder länger einen Vorteil in Situationen, in denen Herzrhythmusstörungen nicht täglich auftreten, wie zum Beispiel bei Frau L.

Technologische Fortschritte

Frühere Langzeit-EKG-Systeme waren oft unpraktisch für die Patientinnen und Patienten oder erforderten invasive Implantationen. In den letzten Jahren haben jedoch technologische Fortschritte zu einer neuen Generation von EKG-Patches geführt, die (fast) wie ein Pflaster getragen werden können und zuverlässig über längere Zeiträume bis zu 14 Tagen EKG-Daten erfassen können.

Diese Fortschritte umfassen Miniaturisierung (Pflastergröße: 13 x 5 cm), Optimierung des Patch-Designs (wasser- und schweißfest zum Duschen und Sport), erhöhten Tragekomfort, längere Batterielaufzeiten und größere Speicherkapazitäten für kontinuierliche Datenerfassung sowie die Integration von drahtloser Datenübertragungstechnologie für vereinfachte Datenübertragung und -analyse.

In Bezug auf die Preisentwicklung haben sinkende Herstellungskosten und Programme zur Wiederverwendung oder Recycling der Sensoren zu einer breiteren Zugänglichkeit und Kosteneffizienz der Patches geführt.

Die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten von Langzeit-EKG-Patches haben sich im klinischen Alltag bereits bewährt. Studien zeigen ihre Überlegenheit gegenüber 24-Stunden-Langzeit-EKG bei der Diagnose und Überwachung verschiedener Herzrhythmusstörungen wie paroxysmalem Vorhofflimmern, ventrikulären Arrhythmien, der Überwachung von QTc-Intervallen bei medikamentöser Therapie, der Abklärung rezidivierender Synkopen und zur Detektion der AVNRT [9-13].

Fazit

Die EKG-Dokumentation ist bei der Diagnosestellung von Palpitationen zentral. Während sich herkömmliche 24-Stunden-Langzeit-EKG für die Erfassung täglich auftretender Rhythmusstörungen eignen, bieten längere Aufzeichnungszeiträume einen Vorteil in Situationen, in denen Herzrhythmusstörungen nicht täglich vorkommen.

Dr. Kherad erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Literatur:

1. Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdorff AD (1990). “The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy.” Arch Intern Med 150(8): 1685-1689.
2. Kroenke K (1992). “Symptoms in medical patients: an untended field.” Am J Med 92(1A): 3S-6S.
3. Kroenke K, Price RK (1993). “Symptoms in the community. Prevalence, classification, and psychiatric comorbidity.” Arch Intern Med 153(21): 2474-2480.
4. Ladwig KH, Hoberg E, Busch R (1998). “[Psychological comorbidity in patients with alarming chest pain symptoms].” Psychother Psychosom Med Psychol 48(2): 46-54.
5. Zimetbaum P, Josephson ME (1998). “Evaluation of patients with palpitations.” N Engl J Med 338(19): 1369-1373.
6. Giada F, Raviele A (2004). “Diagnostic management of patients with palpitations of unknown origin.” Ital Heart J 5(8): 581-586.
7. Brugada P, Gürsoy S, Brugada J, Andries E (1993). “Investigation of palpitations.” Lancet 341(8855): 1254-1258.
8. Pickett CC, Zimetbaum PJ (2005). “Palpitations: a proper evaluation and approach to effective medical therapy.” Curr Cardiol Rep 7(5): 362-367.
9. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S, Topol S, Sheard J, Encinas J, Fought AJ, Topol EJ (2014). “Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring.” Am J Med 127(1): 95 e11-97.
10. Schreiber D, Sattar A, Drigalla D, Higgins S (2014). “Ambulatory cardiac monitoring for discharged emergency department patients with possible cardiac arrhythmias.” West J Emerg Med 15(2): 194-198.
11. Sandberg EL, Grenne BL, Berge T, Grimsmo J, Atar D, Halvorsen S, Fensli R, Jortveit J (2021). “Diagnostic Accuracy and Usability of the ECG247 Smart Heart Sensor Compared to Conventional Holter Technology.” J Healthc Eng 2021: 5230947.
12. Ausland A, Sandberg EL, Jortveit J, Seiler S (2022). “Heart rhythm assessment in elite endurance athletes: A better method?” Front Sports Act Living 4: 937525.
13. Sandberg EL, Halvorsen S, Berge T, Grimsmo J, Atar D, Fensli R, Grenne BL, Jortveit J (2023). “Fully digital self-screening for atrial fibrillation with patch electrocardiogram.” Europace 25(5).