Serie "Cochrane-Evidenz für die Hausarztpraxis"Katheterablation bei Arrhythmie: Antikoagulation unterbrechen?

Cochrane-Evidenz

3 Min.
19. Oktober 2022
HA 17/22

Wenn bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen eine Katheterablation ansteht, sind oft Hausärzte für das Management der Antikoagulationstherapie zuständig. Keine einfache Aufgabe, zeigt ein Cochrane Review.

Hausärzte sind an der Planung eines optimalen Schutzes vor Thromboembolien maßgeblich beteiligt.

Die Unterbrechung einer Antikoagulation ist risikobehaftet und sollte grundsätzlich vermieden werden. Bei Patientinnen und Patienten, die sich einer Operation oder einem invasiven diagnostischen Eingriff unterziehen, ist eine Unterbrechung der Antikoagulation bei hohem Blutungsrisiko möglicherweise aber nötig.

Hausärztinnen und Hausärzte sind an der Planung eines optimalen Schutzes vor venösen oder arteriellen Thromboembolien einerseits und schweren Blutungen andererseits maßgeblich beteiligt. Oftmals übernehmen sie hier, bei zunehmend geringerer Verfügbarkeit von Teilgebietsärzten, die gesamte perioperative Einteilung der Antikoagulation.

Management übernimmt gewöhnlich der Hausarzt

Auch das Management der Antikoagulationstherapie zum Zeitpunkt der Katheterablation bei Erwachsenen mit Herzrhythmusstörungen übernimmt für gewöhnlich die hausärztliche Praxis. Dabei spielt das Risiko von Blutungen bei ununterbrochener Antikoagulation eine große Rolle. Auf der anderen Seite sollte das Risiko thromboembolischer Ereignisse bei unterbrochener Therapie minimiert werden.

Randomisiert-kontrollierte Studien: Eine Randomisierung gewährleistet, dass Gruppen innerhalb einer Studie miteinander vergleichbar bleiben. Randomisierte klinische Studien (RCT) reduzieren Bias, um Interventionen zu identifizieren, welche helfen und nicht schaden. Methodisch hochwertige RCT sind in ihrer Aussage verlässlich und können unterstützen, wenn es darum geht, zwischen konkurrierenden klinischen Meinungen und Prozeduren eine Entscheidung zu treffen. Sie wirken wie eine Taschenlampe in der Dunkelheit. Wenn die Studien keine zu große Heterogenität aufweisen, erstellt Cochrane aus mehreren RCT Metaanalysen. Diese bündeln die Erkenntnisse und wirken im Vergleich zur Taschenlampe wie ein Scheinwerfer. Erkenntnisse aus methodisch hochwertigen RCT sind von hochgradiger Qualität [2].

Cochrane hat es sich zum Ziel gesetzt, Wirksamkeit und Schaden einer unterbrochenen und einer ununterbrochenen Antikoagulationstherapie bei der Katheterablation von Erwachsenen mit Herzrhythmusstörungen zu vergleichen.

Die Wissenschaftler schlossen randomisierte kontrollierte Studien in die Übersichtsarbeit ein, welche eine ununterbrochene Antikoagulation mit einer beliebigen Art der Unterbrechung mit oder ohne Heparinüberbrückung bei erwachsenen Patienten mit Arrhythmien untersuchten [1].

Unterbrochene vs ununterbrochene Antikoagulationstherapie zur Katheterablation bei Erwachsenen mit Herzrhythmusstörungen

Zusammenfassung in einfacher Sprache

Fortführung oder Absetzen oraler Antikoagulanzien bei Menschen mit Herzrhythmusstörungen, die sich einer Katheterablation unterziehen

Bawazeer GA, Alkofide HA, Alsharafi AA, Babakr NO, Altorkistani AM, Kashour TS, Miligkos M, AlFaleh KM, Al-Ansary LA. Interrupted versus uninterrupted anticoagulation therapy for catheter ablation in adults with arrhythmias. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 10. Art. No.: CD013504. DOI: 10.1002/14651858.CD013504.pub2.

Fragestellung

Sollten Ärzte die Gabe eines Blutverdünners vor Katheterablationseingriffen bei Menschen mit Herzrhythmusstörungen weiter fortsetzen oder einstellen?

Hintergrund

Es gibt verschiedene Arten von Herzrhythmusstörungen (auch Arrhythmie genannt); die häufigste Form sind unkoordinierte unregelmäßige Herzschläge (auch Vorhofflimmern genannt). Menschen mit Herzrhythmusstörungen haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko und müssen daher langfristig blutverdünnende Medikamente einnehmen, um Blutgerinnsel zu verhindern. Viele dieser Patienten müssen sich daher möglicherweise einem Verfahren namens “Ablation” unterziehen, bei dem die Ärzte einen chirurgischen Eingriff oder einen Katheter (einen dünnen flexiblen Schlauch) einsetzen, um den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen. Vor diesem Eingriff kann der Arzt entscheiden, ob die Blutverdünnung fortgesetzt oder vorübergehend eingestellt werden soll. Bei einer solchen Entscheidung sollten zwei Dinge berücksichtigt werden. Erstens das Risiko, dass sich zum Zeitpunkt der Ablation ein Blutgerinnsel bildet, wenn der Blutverdünner abgesetzt wird. Zweitens das Risiko von Blutungen während des Eingriffs, wenn die Blutverdünnung fortgesetzt wird. Es gibt keine eindeutige Evidenz dafür, dass eine Entscheidung im Hinblick auf die Sicherheit besser ist als die andere. Aufgrund dieser Ungewissheit untersuchten wir in dieser Übersichtsarbeit den Nutzen und Schaden der Fortsetzung bzw. des Absetzens des Blutverdünners zum Zeitpunkt des Ablationsverfahrens.

Studienmerkmale

Wir durchsuchten wissenschaftliche Datenbanken und fanden 12 klinische Studien mit 4.714 Teilnehmern im Alter von 18 Jahren und älter mit Vorhofflimmern. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip (wie beim Werfen einer Münze) in eine von zwei oder mehr Gruppen eingeteilt. Die Gruppen teilten sich folgendermaßen: Fortsetzung der Blutverdünnung zum Zeitpunkt des Eingriffs oder Absetzen der Blutverdünnung entweder für mehrere Tage oder durch eine oder zwei Dosen vor dem Eingriff mit oder ohne zusätzliche Heparingabe.

Die Studien berichteten über das Risiko von Schlaganfällen, größeren Blutungen und kleineren Blutungen nach einer Nachbeobachtungszeit von etwa 30 Tagen nach dem Eingriff. In den einbezogenen Studien wurden verschiedene Ablationsverfahren sowie verschiedene Blutverdünner untersucht, darunter Coumadin und die neuen oralen Blutverdünner wie Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran. Zehn Studien wurden in ostasiatischen Bevölkerungsgruppen (Japan, China und Südkorea) durchgeführt. Arzneimittelhersteller finanzierten zwei Studien. Die Evidenz ist auf dem Stand vom 5. Januar 2021.

Hauptergebnisse

Aufgrund der unzureichenden Vertrauenswürdigkeit der Evidenz sind wir nach der Kombination der Ergebnisse aus den 12 klinischen Studien in dieser Übersichtsarbeit nicht sicher, ob wir bei der derzeitigen Beweislage eine Strategie der anderen vorziehen sollten. Die Entscheidung über die Fortsetzung, das vollständige Absetzen oder das Zurückhalten einer oder zweier Dosen des Blutverdünners vor dem Eingriff sollte individuell auf der Grundlage des Schlaganfall- und Blutungsrisikos des Patienten getroffen werden, bis mehr gut konzipierte klinische Studien vorliegen, die eine abschließende Entscheidung ermöglichen.

Qualität der Evidenz

Die Schlussfolgerungen sollten mit Vorsicht interpretiert werden. Die Ergebnisse des Reviews sind dadurch eingeschränkt, dass die meisten Studienvergleiche unterschiedlich ausfielen, die Anzahl der Ereignisse gering war, die Studien nur in einem medizinischen Setting durchgeführt wurden und die Intervention meist für ostasiatische Bevölkerungsgruppen beschrieben wurde. Weitere qualitativ hochwertige Studien sind erforderlich, um die ideale Strategie für den Umgang mit Blutverdünnern zum Zeitpunkt des Ablationsverfahrens zu finden, ohne den Schaden zu erhöhen.

Fazit für die Hausarztpraxis

Die Metaanalyse weist darauf hin, dass die Evidenzgrundlage für die Entscheidung über eine Unterbrechung oder Fortsetzung der Antikoagulationstherapie bei Erwachsenen mit Herzrhythmusstörungen in Bezug auf wichtige Endpunkte weiterhin unsicher ist.

Die meisten der untersuchten Studien wendeten eine Strategie der minimalen Unterbrechung an, die den Vorteil hat, das Blutungsrisiko zu verringern und gleichzeitig eine niedrigere Antikoagulation aufrechtzuerhalten, um Thromboembolien zu vermeiden.

Eine Studie, welche eine vollständige Unterbrechung der Antikoagulation vorsah, zeigte, dass eine ununterbrochene Antikoagulation das Thromboembolierisiko verringert, ohne dabei das Blutungsrisiko zu erhöhen. Somit sind künftige Studien erforderlich, um die Sicherheit und Wirksamkeit des optimalen Managements der Antikoagulanzientherapie vor einer Ablation zu untersuchen [1].

Für die hausärztliche Praxis lässt sich festhalten, dass die Unterbrechung einer oralen Antikoagulation risikobehaftet ist und wenn möglich vermieden werden sollte. Bei niedrigerem thromboembolischen Risiko können Sie eine ersatzlose Unterbrechung (auch ohne Heparingabe) erwägen. Bei höherem thromboembolischen Risiko und niedrigem Blutungsrisiko sollten Sie die orale Antikoagulation dagegen fortführen.

Zum Management der Unterbrechung einer oralen Antikoagulation gibt es lediglich konsensbasierte Empfehlungen. Das oben genannte Review weist auf den Mangel von Studien zur Untermauerung einer evidenz-basierten Strategie hin. Handlungsempfehlungen zu einem konkreten Vorgehen kann die Leitlinie der DEGAM zum Bridging [3] bieten, jedoch befindet sich diese in der Phase einer Aktualisierung.

Eine Risikozuordnung ist auch hier die Basis für die Entscheidung über eine Unterbrechung der Antikoagulation; die Leitlinie empfiehlt eine Einteilung in “hohes Blutungsrisiko” und “niedriges Blutungsrisiko”. Für Hausärzte besteht in Bezug auf die Entscheidungsfindung auch die Option einer abwägenden Abstimmung (soweit möglich) mit den intervenierenden Fachgebieten.

Das Wissen aus oben genannter Studie schafft eine Evidenzgrundlage, um bestehende Unsicherheiten im Rahmen einer Konsensfindung informiert anzusprechen. Dann kann auch die persönliche Einstellung und Entscheidung des Patienten mit berücksichtigt werden.

Interessenkonflikte: Die Autoren sind die Verfasser des Buchs „Evidenz für die Hausarztpraxis“