Aortenklappenstenose
Die steigende Lebenserwartung hat in den letzten Jahren zu einem Anstieg der Morbidität und Mortalität der Herzklappenerkrankungen geführt. Die interventionellen Therapien wie TAVI und MitraClip stellen für die oft konventionell inoperablen Patienten eine wichtige Behandlungsoption dar.
So konnten dank der Entwicklung der TAVI im Jahr 2019 im Vergleich zu 2009 mehr als doppelt so viele Patienten mittels Aortenklappenersatz behandelt werden. Nach neuen Studienergebnissen profitieren vom Klappenersatz auch asymptomatische Patienten mit einer hochgradigen Aortenklappenstenose vor allem dann, wenn bei einer Belastungsuntersuchung ein Blutdruckabfall oder Symptome auftreten (Vortrag Stephan Baldus, Köln).
Herzinsuffizienz
Die neue ESC-Leitlinie bedeutet einen Strategie- bzw. Paradigmenwechsel. Danach sollen alle vier Prognose-verbessernden Substanzen (Magic fours: SGLT2-Inhibitoren, MRA, ACE-Hemmer/ARNI, Betablocker) möglichst früh und gleichzeitig gegeben werden.
Die Therapie sollte deshalb schon im Krankenhaus nach Rekompensation erfolgen. Das Auftitrieren sollte dann innerhalb von zwei Wochen außerhalb des Krankenhauses durchgeführt werden, wobei regelmäßig neben dem klinischen Status auch Laborkontrollen (Kreatinin, Elektrolyte) empfohlen werden (Vortrag Michael Böhm, Homburg/Saar).
Renale Denervierung
Totgesagte leben bekanntlich länger. Dies gilt auch für die renale Denervierung. Nach der negativ verlaufenen Studie SYMPLICITY HTN-3 gab es beim Thema “renale Denervation” zunächst eine mehrjährige Pause, bevor der Stellenwert des Verfahrens schrittweise durch besser designte Studien mit umfassenderen, solideren und strengeren Protokollen neu untersucht wurde mit dem Ziel, das Vertrauen in dieses Verfahren wiederherzustellen.
Zwischenzeitlich zeigen mehrere neue Studien, dass die Sache funktioniert. Bei der renalen Denervierung werden mit einem spiralförmigen Katheter die überaktiven sympathischen Nervenfasern, die in der Adventitia der Nierenarterien und im perivaskulären Fettgewebe verlaufen, gezielt deaktiviert, genauer gesagt verödet, und zwar mittels thermischer (durch Applikation von Radiofrequenz- oder Ultraschallenergie) oder chemischer (durch Mikroinjektion neurotoxischer Substanzen) Applikation.
Im Vergleich zu einer Schein-Intervention konnten durchaus relevante Blutdrucksenkungen dokumentiert werden. Eine Post-hoc-Analyse ergab auch eine Abnahme der Plasma-Renin-Aktivität und der Aldosteronkonzentration durch die Radiofrequenz-Denervation.
Zum jetzigen Zeitpunkt sollte die renale Denervierung jedoch nicht als Alternative zur primären antihypertensiven Medikation propagiert werden. Im Einzelfall kann sie aber als Ausweichstrategie für Patienten mit mehrfacher Medikamentenunverträglichkeit, vor allem bei hohem Leidensdruck oder erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse in Frage kommen (Vortrag Felix Mahfoud, Homburg/Saar).
Hypertonie
In den letzten Jahren ist es zu einer Verunsicherung hinsichtlich der Sicherheit von Antihypertensiva in Bezug auf eine potenzielle Kanzerogenität vor allem von ACE-Hemmern und Hydrochlorothiazid gekommen. In einer großen Meta-Analyse zeigte sich jedoch keine Evidenz für ein erhöhtes Karzinomrisiko unter einer Therapie bei allen Erstlinien-Antihypertensiva.
Die QUARTET-Studie zeigte, dass eine frühe, niedrige, in der Einzeldosis subtherapeutische Dosierung mehrerer antihypertensiver Substanzen (Irbesartan, Amlodipin, Indapamid, Bisoprolol) in einer Fixkombination als Erstlinientherapie effektiver ist als eine Monotherapie in therapeutischer Dosierung. Die Kombinationstherapie war gut verträglich und Therapieabbrüche waren nicht häufiger.
Chlorthalidon ist ein Thiazid-ähnliches Diuretikum, das aufgrund seiner langen Halbwertszeit und der positiven Outcome-Studien bei der Hypertonie präferenziell eingesetzt werden sollte. Die CLICK-Studie zeigte, dass mit dieser Substanz auch bei Patienten mit einer höhergradigen Niereninsuffizienz eine signifikante Blutdrucksenkung erreicht werden kann (Vortrag Felix Mahfoud, Homburg/Saar).
Reanimation
Daten des Deutschen Reanimationsregisters 2020 zeigen eine Zunahme der Laienreanimationsquote. Das spricht dafür, dass die Bemühungen der letzten Jahre mit Öffentlichkeitsarbeit, Ausbildung von Laien und digitalen Alarmierungskonzepten wie “Smartphone Alerting Systems” Wirkung zeigen. Auch die telefonisch angeleiteten Reanimationen tragen zu dieser Entwicklung bei, wobei diese mit einem Anteil von unter 25 Prozent noch viel zu selten in Anspruch genommen werden.
Der Anteil der nicht defibrillierbaren Herzrhythmusstörungen (Asystolie) hat über die Zeit zugenommen und der Anteil der defibrillierbaren Herzrhythmusstörungen entsprechend abgenommen. Der Anteil der Patienten, die das Krankenhaus mit einem wiederhergestellten Spontankreislauf erreicht haben, ist 2020 im Vergleich zu 2019 zurückgegangen. Nur 10,5 Prozent aller außerklinisch reanimierten Patienten konnten das Krankenhaus lebend verlassen (Vortrag Stefan Kluge, Hamburg).
Lifestylemodifikation
Kann trotz leitliniengerechter Therapie und nach Ausschluss einer sekundären Ursache keine zufriedenstellende Blutdruckeinstellung erreicht werden, so spricht man von einer therapieresistenten Hypertonie. Davon betroffen sind 5 – 15 Prozent aller Hypertoniker.
Empfehlungen bzgl. einer Lebensstilmodifikation umfassen eine Reduktion des Salz- und Alkoholkonsums, Gewichtsreduktion, regelmäßigen Ausdauersport und Nikotinverzicht. Nach den Ergebnissen einer aktuellen Studie (TRIUMPF-Studie) kann in solchen Situationen durch eine strukturierte und standardisierte Lebensstilmodifikation eine durchaus relevante Blutdrucksenkung erzielt werden.
Eingeschlossen in diese Studie wurden 140 Patienten mit einer therapierefraktären Hypertonie, wobei der Blutdruck trotz intensiver Medikation weiter über 130/80 mm Hg lag. 90 dieser Patienten erhielten eine wöchentliche Ernährungsberatung und dreimal wöchentlich ein Bewegungstraining von 30 bis 45 Minuten in einem kardiologischen Rehabilitationszentrum. Die anderen 50 Patienten nahmen an einer einstündigen Schulung mit einem Gesundheitspädagogen teil, bei dem sie ein Handbuch mit einem Ernährungs- und Bewegungsprogramm erhielten, das sie selbstständig umsetzen konnten.
Nach dem über vier Monate laufenden Programm reduzierte sich sowohl der Praxis- als auch der ambulatorische Blutdruck stärker in der Interventionsgruppe als in der Kontrollgruppe und zwar bei der Praxismessung systolisch um 5,4 mm Hg und diastolisch um 2,2 mm Hg.
Bei der ambulatorischen Messung waren es 6,5 mm Hg systolisch und 3,6 mm Hg diastolisch. In der Interventionsgruppe fanden sich eine Zunahme der täglich zurückgelegten Schritte und der maximalen Sauerstoffaufnahme und eine Gewichtsabnahme. Keinen Unterschied gab es bei der Kalorien-, Natrium- und Nahrungsmittelaufnahme (Vortrag Felix Mahfoud, Homburg/Saar).
