SLE ist eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, die durch Autoantikörper verursacht wird. Die Krankheit kann daher grundsätzlich überall im Körper Symptome verursachen, besonders häufig sind Haut, Schleimhäute, Gelenke, Muskeln und Nieren, seltener das Gehirn betroffen. Weil SLE nicht heilbar ist und dauerhaft zu Schäden oder lebensgefährlichen Situationen führt, ist das Ziel, ihn so früh wie möglich zu diagnostizieren und zu behandeln. Die neuen Kriterien sollen dazu wesentlich beitragen, hofft die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh).
Die neuen SLE-Diagnosekriterien
Um eine SLE zu diagnostizieren benötigt man nach den neuen Kriterien einen positiven Test auf antinukleäre Antikörper (ANA). Der ANA-Titer muss mindestens 1:80 betragen, um die Kollagenose nachzuweisen, nach dem Floureszenzmuster wird nicht unterschieden. Trotzdem sollte berücksichtigt werden, dass Antikörper gegen das dense-fine-speckled 70-Antigen (DFS-70) eine Kollagenose unwahrscheinlich machen, wenn nicht andere spezifische Antikörper nachgewiesen werden können, denn DFS-70-Antikörper treten mit hoher Prävalenz auch bei gesunden Menschen auf und sind negativ mit Kollagenose assoziiert. Darüber hinaus gelten positive Tests auf Antikörper gegen doppelsträngige DNA (ds-DNA) und Anti-Sm-Antikörper als Hinweise auf SLE, genauso wie niedriges Komplement.
Ist der ANA-Test positiv, müssen weitere klinische Manifestationen vorliegen, um einen SLE zu diagnostizieren, beispielsweise schmetterlingsförmige Hautrötungen im Gesicht, Haarausfall, oder Blutbildveränderungen. Diesen insgesamt 22 Kriterien werden jetzt Wertigkeiten zugeordnet, die davon abhängen, wie spezifisch die Symptome sind. Dabei muss sichergestellt sein – und das ist die Herausforderung -, dass die Befunde nicht durch eine andere Erkrankung besser erklärt werden können. Besonders für Fieber ist das oft ein Problem. Es ist naheliegend, in der Praxis bei einem Verdacht auf SLE zunächst den ANA-Test durchzuführen und erst nach positivem Test den Verdacht weiter zu verfolgen.
Die Behandlung
Nach den 2018 überarbeiteten Empfehlungen der EULAR (European League Against Rheumatism) sollten alle Patienten mit Antimalariamitteln behandelt werden, bei denen sich das nicht durch Kontraindikationen verbietet. Glukokortikoide sollten nicht mehr als Basistherapie sondern nur noch in der Akuttherapie, etwa bei Thrombozytopenie mit der Neigung zu Blutungen oder bei neurologischen Manifestationen eingesetzt werden. Eine Studie zeigte, dass SLE-Patienten, die mit Glukokortikoiden behandelt werden, häufiger entweder neue Krankheitsschäden entwickeln oder vorhandene Schäden schneller fortschreiten, während die Behandlung mit Antimalariamitteln mit geringerer Progression von bereits bestehenden Schäden assoziiert ist.
Da die Evidenz nicht ausreichend ist, findet sich keine Empfehlung zur Glukokortikoid-Dosierung für die verschie-denen Akutmanifestationen. Ist die Organfunktion akut gefährdet, empfiehlt die EULAR jedoch 250-1.000 mg Methylprednisolon täglich für 1-3 Tage, weil es Hinweise darauf gibt, dass diese Therapie schnell anspricht und die anschließende orale Glukokortikoid-Dosis geringer ausfallen kann.
Um Glukokortikoide zur Dauertherapie zu vermeiden, sollen Immunsuppressiva frühzeitig eingesetzt werden. Lassen sie sich jedoch nicht umgehen, sollen Glukokortikoide mit höchstens 5 mg Predniso-lonäquivalent täglich dosiert sein. Immunsuppressiva kommen zum Einsatz, wenn Antimalariamittel die Erkrankung nur unzureichend kontrollieren und wenn Glukokortikoide nicht abgesetzt oder nicht auf höchstens 5 mg Prednisolonäquivalent täglich reduziert werden können. Dabei sollte nicht gewartet werden, bis die Glukokortikoid-Therapie ihre endgültige Wirkung erreicht. Sind durch die Erkrankung Organe gefährdet oder sind weiterhin hohe Glukokortikoid-Dosen erforderlich, sollten Off-Label Methotrexat, Azathioprin oder Mycophenolat gegeben werden.
Bisher ist als einziges Biologikum Belimumab bei SLE zugelassen und auch wenn nicht gut untersucht ist, wie es bei schweren Organmanifestationen wirkt, liegt es nahe, es auch dann einzusetzen, wenn gemäß der EULAR-Empfehlung Immunsuppression indiziert ist, nämlich bei Organgefährdung und fortgesetzt hohem Steroidbedarf. Zwar dauert es lang, bis die Wirkung eintritt, doch ist das Nebenwirkungsprofil günstig und erste Langzeitdaten deuten darauf hin, dass die Krankheit unter Belimumab signifikant weniger neue Schäden verursacht, als unter der Standardbehandlung.
Alle anderen Biologika sind nicht für SLE zugelassen, sie müssen Off-Label eingesetzt werden: Eine Phase II-Studie mit dem JAK-Inhibitor Baricitinib ergab eine signifikante Verbesserung der Symptome bei nicht ausreichend kontrollierten Patienten. Der IL-Antikörper Ustekinu-mab wurde in einer Phase II-Studie ergänzend zur Standardtherapie untersucht und besserte das klinische Bild und die Laborparameter. Mehrere unkontrollierte Studien weisen darauf hin, dass Rituxi-mab gegen verschiedene Manifestationen von SLE wirkt, jedoch ist es in mehreren kontrollierten Studien nicht gelungen, das zu bestätigen. Derzeit wird in einigen Studien untersucht, wie die synchronisierte Verabreichung von Rituximab und Bilimumab wirkt. Die Krankenkassen lehnen die Kostenübernahme bei Off-Label-Behandlung mit Rituximab oft ab.
Treat-to-Target-Prinzip
Die Behandlung des SLE soll das Überleben der Patienten sichern, Schäden an Organen verhindern, die Aktivität der Krankheit kontrollieren sowie Komorbiditäten und die Toxizität der Behandlung minimieren und obwohl das Treat-to-Target-Konzept bei mehreren chronischen Krankheiten erfolgreich eingesetzt wird, wird es bei SLE noch nicht systematisch verfolgt. Auch wenn Ärzte der Meinung sind, viele ihrer Patienten befänden sich in Remission, sind sie es nach den DORIS-Kriterien nicht. Mehrere Untersuchungen zeigen jedoch, dass eine Remission nach DORIS-Kriterien für SLE-Patienten zu weniger Schüben und Organmanifestationen und weniger toxischen Medikamenten führt. Ausschlaggebend dafür ist, dass die Remission dauerhaft aufrechterhalten werden kann. Treat-to-Target wäre daher für alle Patienten wünschenswert.
Quellen:
Mucke J et al. SLE: Neue Klassifikationskriterien. Kompendium Rheumatologie 2019;15:26-32.
Bruce IN et al: Factors associated with damage accrual in patients with systemic lupus erythematosus: results from the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) Inception Cohort. Ann Rheum Dis 2015;74:1706–1713.
Antonis Fanouriakis et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus;78:736–745. (http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215089)
