Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) hat Ende letzten Jahres eine aktuelle Leitlinie für die Therapie der chronischen Hepatitis C herausgegeben. Es stehen insbesondere für HCV Genotyp1 zahlreiche Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, die aufgrund einer sehr guten Studienlage den höchsten Empfehlungsgrad erhielten. „Bei HCV Genotyp1 haben wir exzellente Behandlungsoptionen – unabhängig davon, ob eine kompensierte Zirrhose vorliegt oder nicht. Die Ansprechraten liegen bei bis zu 95 Prozent“, bestätigte PD Dr. Hauke Heinzow, Universitätsklinikum Münster.
Kompliziert wird die Leitlinie durch prädiktive Faktoren, die für ein schlechteres Ansprechen stehen – und daher die Therapieentscheidung beeinflussen sollten. Dazu zählen beispielsweise Patienten mit kompensierter Zirrhose, die mit der Erstgeneration direkt antiviral wirksamer Substanzen (direct acting antivirals, DAA) vortherapiert wurden. „Hier muss man sich überlegen, ob es sinnvoll ist, die Therapiedauer zu verlängern oder Ribavirin zuzugeben“, erklärte Heinzow. Dafür sollte man die Viruslast überprüfen und ab 800.000 IU/ml eine Resistenzanalyse durchführen.
Bei HCV Genotyp 2 und 3 ist die Therapieentscheidung einfacher, da jeweils nur zwei Kombinationstherapien verfügbar sind (s. Tab. 1, 2). Für den selteneren HCV Genotyp 4 stehen wieder mehrere Kombinationstherapien zur Auswahl. Ein höherer Empfehlungsgrad besteht für VEL + SOF sowie für die Kombination PTV/r + OBV + RBV.
Hepatitis B-Reaktivierung
Bei den Koinfektionen ist zu beachten, dass die Therapie mit DAA bei Hepatitis C-Patienten mit aktueller oder früherer HBV-Infektion zu einer Reaktivierung der Hepatitis B führen kann. Die Reaktivierung trat in der Regel 4 bis 8 Wochen nach dem Therapiebeginn mit DAAs wie Daclatasvir, Dasabuvir, Sofosbuvir, Sofosbuvir/Ledipasvir, Simeprivir und Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir auf. Der entsprechende Mechanismus ist nicht bekannt.
Nach der Beschreibung einiger Fälle mit zum Teil tödlichem Ausgang gab die amerikanische Food & Drug Administration (FDA) diesbezüglich einen Warnhinweis heraus. Sie empfiehlt, alle HCV-Patienten vor Beginn einer DAA-Behandlung auf eine aktuelle oder zurückliegende Hepatitis B zu testen. Während und nach der DAA-Therapie sollten klinische oder laborchemische Hinweise einer Hepatitis oder HBV-Reaktivierung überwacht werden. Als Hausarzt sollte man den Patienten raten, sich bei Anzeichen einer Leberfunktionsstörung umgehend zu melden.
Komorbiditäten: Niereninsuffizienz und Leberzellkarzinom
Hepatitis C geht häufig mit einer Niereninsuffizienz einher, HCV-Patienten tragen ein 23 Prozent höheres Risiko, eine Nierenerkrankung zu entwickeln. „Allerdings verhindert eine HCV-Therapie das Fortschreiten zu einer terminalen Niereninsuffizienz“, erklärte Dr. Patrick Ingiliz aus Berlin. Aber es bestehen derzeit nur wenige Behandlungsoptionen für HCV Genotyp 1 und 4. Zugelassen sind die Kombinationen Ombitasvir/Paritaprevier/r plus Dasabuvir mit oder ohne Ribavirin sowie Elbasvir/Grazoprevir für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (GFR<30 ml/min/1,73 m2). „Die Frage bleibt, wie behandeln wir Patienten mit Genotyp 2 und 3 und schwerer Niereninsuffizienz?“, bemerkte Ingiliz.
Bezüglich Leberzellkarzinom (HCC) erregte eine Publikation von 2016 große Aufmerksamkeit. Sie zeigte, dass bei fast einem Drittel der Patienten mit zuvor geheiltem HCC relativ bald nach dem Therapiebeginn mit DAA erneut ein HCC auftrat. Darauf folgte eine lebhafte Diskussion unter den verschiedenen Arbeitsgruppen. „Letztlich können wir als take home message mitnehmen, alle mit DAA therapierten Patienten mit HCC-Risiko regelmäßig – auch nach der Therapie – auf HCC zu untersuchen und Patienten mit vorbestehendem HCC noch engmaschiger zu kontrollieren“, empfahl Ingiliz.
Zukünftige Behandlungsoptionen
Für DAA-Therapieversager könnte es mit der Fix-Kombination aus Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (SOF/VEL/VOX) demnächst eine neue Option geben. In einer Studie mit therapienaiven und IF-vorbehandelten HCV-Patienten (Genotyp 1-6, ± Zirrhose) zeigte sich ein sehr gutes Ansprechen. Die 8-wöchige Therapie war der 12-wöchigen nicht unterlegen. Nach Ansicht von Dr. Stefan Christensen, Münster, wird „der Anwendungsbereich dieser Triplekombination jedoch eher bei der Therapie von DAA-Versagern liegen.“
Dafür sprechen Untersuchungen mit HCV-Patienten (Genotyp 1-6, ± Zirrhose), die erfolglos mit NS5A oder DAA behandelt worden waren, jedoch auf die neue Kombination sehr gut ansprachen. „Bei den Zirrhose-Patienten lagen die SVR-12-Raten etwas niedriger, aber auch noch über 90 Prozent. Zudem war das Ansprechen unabhängig von den Resistenz-assoziierten Varianten, die vor Therapiebeginn ermittelt wurden“, konstatierte Christensen. Die Zulassung der Tablette wurde in den USA bereits beantragt.
Eine neue Kombination aus Glecaprevir/Pibrentasvir (GLE/PIB) könnte sich laut Christensen bei niereninsuffizienten Patienten bewähren, da die Substanzen nur in geringem Maß renal eliminiert werden. Das umfangreiche Studienprogramm belegte sehr gute Ansprechraten und eine gute Verträglichkeit. Auch Genotyp 3-Patienten (teilweise vorbehandelt ± Zirrhose) erreichten Ansprechraten von über 90 Prozent und somit vielversprechende Ergebnisse.
Quelle: 7. Münchner AIDS und Hepatitis Werkstatt: „HCV-Therapie 2017 – alles ganz einfach?“ in München
