Experteninterview“Kritisch überlegen, ob ein Test Sinn macht”

Im vergangenen Jahr hat die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) ihre Leitlinie zu Helicobacter pylori aktualisiert. Welche Neuerungen sind aus Ihrer Sicht besonders relevant?

Hervorzuheben sind vor allem zwei Änderungen. Die erste findet sich bereits in der Präambel der Leitlinie und besagt, dass die Helicobacter-pylori-Infektion nun als eine bakterielle Erkrankung des Magens gilt – unabhängig von Symptomen bzw. klinischem Erscheinungsbild.

Das hat zur Konsequenz, dass wir bei Erwachsenen, die positiv auf Helicobacter pylori getestet werden, immer eine Eradikationstherapie durchführen sollen. Früher haben wir mehr oder weniger unkritisch auf Helicobacter pylori getestet und uns erst nach einem positiven Ergebnis gefragt, ob wir überhaupt behandeln sollen.

Und die zweite wichtige Neuerung?

Diese betrifft die Therapie: Als Erstlinientherapie empfiehlt die Leitlinie nun eine bismuthaltige Quadrupeltherapie für zehn Tage. Gemäß der alten Leitlinie mussten wir vor der Wahl der Therapie zunächst die Clarithromycin-Resistenzlage beurteilen.

Diese Resistenzrate war aber eigentlich nie jemandem so richtig bekannt, sodass die Therapie mehr oder weniger willkürlich gewählt wurde. Dazu kommt, dass wir in Deutschland während der letzten Jahre eine ansteigende Clarithromycin-Resistenz beobachten. Daher haben wir Leitlinienautoren uns dazu entschlossen, eine klare Empfehlung für die Bismut-Quadrupeltherapie als Erstlinientherapie abzugeben.

Eine weitere klare Empfehlung gibt es auch für die Zweitlinientherapie: Diese sollte nun auf einer Resistenztestung beruhen. In der alten Leitlinie war eine Resistenztestung erst für die Drittlinientherapie vorgesehen.

Die Entscheidung für eine mögliche Eradikation müssen Ärzte nun also schon vor der Diagnostik treffen. Wann ist eine Testung demnach indiziert?

Die Leitlinie nennt verschiedene Indikationen, dabei unterscheidet sie zwischen “soll”-, “sollte”- und “kann”-Empfehlungen (siehe Tabelle 1 unten). Zudem kann man asymptomatische Patienten ab dem Alter von 50, die sich zum Beispiel zu einer Darmkrebsvorsorge vorstellen, darauf ansprechen, ob sie parallel dazu auch eine Magenkarzinomvorsorge durch Testung auf Helicobacter pylori machen möchten – das ist aber wie gesagt nur eine “kann”-Empfehlung.

Liegen Risikofaktoren für ein Magenkarzinom vor, soll jedoch auf Helicobacter pylori getestet werden.

Was gilt es bei der Testung zu beachten?

Wir unterscheiden invasive und nichtinvasive Nachweismethoden. Ergibt die Endoskopie eine chronisch aktive Gastritis und wird Helicobacter pylori gleichzeitig histologisch nachgewiesen, so steht die Diagnose einer Helicobacter-pylori-Infektion. Dasselbe gilt für eine positive Kultur.

Bei den nichtinvasiven Methoden sind der 13C-Harnstoff-Atemtest und der Stuhl-Antigentest gleichwertig – sowohl für die Diagnostik als auch für die Erfolgskontrolle einer Eradikationsbehandlung. Serum-IgG-Antikörper sind zur Diagnostik der Helicobacter-pylori-Infektion oder zur Erfolgskontrolle der Eradikation nicht geeignet.

Ein Problem ist bislang noch nicht zufriedenstellend gelöst: Wenn wir zum Beispiel Patienten, die ASS oder NSAR dauerhaft einnehmen sollen, eine Testung auf Helicobacter pylori empfehlen und dann einen nichtinvasiven Test durchführen möchten, wird das von den gesetzlichen Krankenkassen derzeit nicht erstattet.

In der Leitlinie empfehlen wir daher ausdrücklich eine Vergütung durch die Kostenträger für die nichtinvasive Diagnostik in dieser Situation. Zur Erfolgskontrolle einer Eradikationstherapie hingegen übernehmen die Krankenkassen die Kosten.

Welche Besonderheiten sind bei der Behandlung von Kindern zu berücksichtigen?

Im Kindesalter treten präventive Aspekte in den Hintergrund. Zum Beispiel müssen wir ein zehnjähriges Kind nicht unbedingt auf Helicobacter pylori testen und behandeln, nur weil der Großvater ein Magenkarzinom hatte – das können wir ins Erwachsenenalter verschieben.

Wichtig ist auch, dass wir Kinder und Jugendliche, die immer wieder Bauchschmerzen oder Dyspepsie-Beschwerden äußern, nicht auf Helicobacter pylori testen sollten. Bauchschmerzen sind bei Kindern sehr häufig, somit ist die diagnostische Ausbeute gering. Außerdem ist eine antibiotische Behandlung ohne klare Indikation bei Kindern noch strenger zu sehen als bei Erwachsenen.

Für die Eradikationsbehandlung bei Kindern empfiehlt die Leitlinie bereits als Erstlinientherapie eine resistenzbasierte Dreifachtherapie. Wird bei Kindern eine Gastroskopie durchgeführt, sollen also immer Biopsien sowohl für die Histologie als auch für die Resistenztestung entnommen werden.

Laut Leitlinie könnte eine Besiedlung mit Helicobacter pylori auch positive Auswirkungen haben.

Ja, es gibt durchaus Argumente, die für positive Effekte von Helicobacter pylori sprechen. Das Bakterium hat sich im Rahmen der Evolution seit Jahrtausenden im menschlichen Körper eingenistet und gehört zur physiologischen Flora des Menschen. Studien zeigen, dass eine Besiedlung mit Helicobacter pylori zum Beispiel vor gastroösophagealem Reflux schützt oder auch vor einem Adenokarzinom des Ösophagus.

Die NHANES-III-Studie [1] hat prospektiv eine Kohorte mit fast 10.000 Teilnehmenden untersucht, von denen je ungefähr die Hälfte Helicobacter-pylori-positiv und -negativ war. Dabei ist herausgekommen, dass die Gesamtmortalität in beiden Gruppen gleich war. Es gilt also kritisch zu überlegen, ob eine Testung auf Helicobacter pylori Sinn macht – auch vor dem Hintergrund, dass möglicherweise positive Effekte des Keims vorhanden sind.

Prof. Wolfgang Fischbach erklärt, dass bei ihm keine Interessenkonflikte in Bezug auf dieses Interview vorliegen.

Literatur:

1. Chen Y, Segers S, Blaser MJ. Association between Helicobacter pylori and mortality in the NHANES III study. Gut. 2013 Sep;62(9):1262-9. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-303018