“Hämorrhoiden sind eine schmerzlose, ungefährliche Erkrankung, die durch eine potenziell komplikationsbehaftete Maßnahme in einen (vorerst) schmerzhaften Zustand überführt werden”, so Prof. Dirk Tübergen, Münster. Deshalb muss die Indikation zur operativen Hämorrhoidektomie immer mit Bedacht erfolgen.
Die S3-Leitlinie zum Hämorrhoidalleiden betont, dass asymptomatische Hämorrhoiden nicht invasiv behandelt werden sollten. Balaststoffreiche Ernährung und Stuhlregulation sind wesentliche Basismaßnahmen. Die Sklerosierung kann eingesetzt werden – auch wiederholt.
Bei Hämorrhoiden Grad II und III ist die Gummibandligatur aber besser. Die Hämorrhoidektomie kommt bei Hämorrhoiden des Grads III und IV oder Versagen der konservativen Therapie infrage.
Der Stapler, zeitweise als Standard angesehen, kommt aktuell weniger zum Einsatz. Erste von Herstellern finanzierte Studien hatten suggeriert, dass der Eingriff mit diesem Gerät einfach und für den Patienten schmerzarm sei, berichtete Tübergen. Das konnten spätere Studien nicht bestätigen. Es kam zu verschiedenen, spezifischen Komplikationen von der Rektumperforation über Blutungen und Infektionen bis zu Fisteln. Zudem entwickelten bis zu 1,6 Prozent der Patienten ein chronisches Schmerzsyndrom, sagte Tübergen.
Gleichwertige Standards sind laut Leitlinie lange bekannte OP-Techniken wie die nach Milligan-Morgan (1935), nach Ferguson (1959) und nach Parks (1956). Wichtig ist die adäquate Analgesie, betonte Prof. Daniel Sterzing, Berlin. Nach der OP empfahl er Metamizol (1g) vier Mal am Tag und bei Bedarf auch frühzeitig und kurzzeitig Opiate. Eine prophylaktische Antibiotikagabe soll nicht routinemäßig erfolgen.
Die postoperative Gabe von Quellstoffen zur Stuhlregulation kann empfohlen werden, um postoperative Schmerzen zu reduzieren. Nach der OP sollte die Analregion mit Wasser gründlich und schonend gereinigt werden. Trinkwasserqualität reicht.
Die Wundversorgung erfolgt mit Kompresse, gegebenenfalls mit Vaseline oder Iod-Salbe bestrichen. Tamponaden sind out. Sie gehen mit mehr Schmerzen nach dem Eingriff einher, ohne postoperative Blutungen zu verhindern.
Darmkrebs unter 50 ist anders
Die Inzidenz kolorektaler Karzinome bei unter 50-Jährigen nimmt zu. Etwa fünf Prozent aller neu diagnostizierten Darmkrebsfälle in Deutschland betreffen diese Altersgruppe. Häufiger als bei älteren Menschen liegt eine positive Familienanamnese für Darmkrebs und eine gestörte DNA-Reparatur oder hohe Mikrosatelliteninstabilität (MSI) vor.
Eine Auswertung des StuDoQ-Registers der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie zeigte weitere altersabhängige Unterschiede. Bei den jüngeren Betroffenen sind linksseitige Tumore etwas häufiger als bei Älteren (28,5 vs. 25,5 Prozent) und Rektumkarzinome deutlich häufiger (46,9 vs. 35,0 Prozent).
Zudem fanden sich bei unter 50-Jährigen mit Darmkrebs mehr höhere Stadien: Ein Stadium III wiesen 32,2 Prozent der Jüngeren und 26,8 Prozent der Älteren auf, ein Stadium IV 16,2 Prozent der Jüngeren und 14,1 Prozent der Älteren.
Die Familienanamnese war im Register nicht immer dokumentiert und eine humangenetische Beratung nicht immer empfohlen worden. Auch der Test auf die MSI als Prädiktor für den Erfolg einer Immuntherapie war nicht bei allen Jüngeren durchgeführt worden. Die Rate muss auf 100 Prozent ansteigen, betonte Prof. Ulrich Wirth, München.
Bei Koloskopie auch HPV-Test!
Die Häufigkeit des Analkarzinoms steigt vor allem bei Frauen. Der Altersgipfel liegt inzwischen nur noch bei 55 bis 64 Jahren. Infektionen mit Hochrisiko-Typen des humanen Papillomvirus (HPV) können über Jahre zu einem Analkarzinom führen, wenn sie persistieren. Priv.-Doz. Carlo Vivaldi, Köln, schlug daher vor, bei der Vorsorgekoloskopie von Frauen gleichzeitig eine anale Testung auf HPV-Hochrisikotypen durchzuführen.
Er fand im Rahmen von 218 Koloskopien bei Frauen im Alter ab 40 Jahren in 49 Fällen (22,5 Prozent) anal mindestens einen Hochrisiko-HPV-Typ. 28 Frauen untersuchte er mit einem hochauflösenden Anoskop nach. Vier wiesen eine hochgradige plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (HSIL), eine Präkanzerose des Analkarzinoms, auf.
Da ist Musik drin!
Im Register für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen CEDUR werden auch patientenberichtete Endpunkte (PROM) erhoben. Sie erlauben eine frühe Einschätzung von Krankheitsaktivität und -verlauf auch in der Zeit zwischen den normalen Kontrolluntersuchungen.
Der häufigen Befürchtung von noch mehr Arbeit durch viele Fragebögen trat Dr. Stefanie Howaldt, Hamburg, entgegen: Die Abfrage erfolge digital per Tablet, die Auswertung sei automatisiert und als Arzt oder Ärztin sehe man durch die Darstellung der Ergebnisse auf einen Blick, was problematisch ist, erklärte sie. Nur diese Punkte werden mit den Betroffenen besprochen.
Fit für die Krebs-OP?
Eine Prähabilitation soll Patienten vor einer Operation fitter machen, um die Risiken zu verringern. In Jena zeigte sich, dass eine multimodale Prähabilitation zwischen dem Ende einer neoadjuvanten Therapie und der OP von älteren Patienten mit verschiedenen gastrointestinalen Tumoren und hohem Komplikationsrisiko gut angenommen wird.
Allerdings führten Training, Ernährungsberatung, Trinklösungen und Gesprächstherapie nicht zu einer Reduktion von Komplikationen, stationären Wiederaufnahmen und Todesfällen nach der Operation. Priv.-Doz. Boris Jansen-Winkeln, Leipzig, hält es für effektiver, die Prähabilitation vor oder mit Beginn der neoadjuvanten Therapie zu starten.
Rektum erhalten – um welchen Preis?
Ein klinisches Komplettansprechen (cCR) auf eine totale neo-adjuvante Therapie (TNT) eröffnet beim Rektumkarzinom die Möglichkeit eines beobachtenden Zuwartens und des (vorläufigen) Organerhalts.
Allerdings ist die Prognose, wenn erst bei lokalem Wiederauftreten des Tumors operiert wird, schlechter als bei früher Resektion: Es treten mehr Fernmetastasen auf. Aktuell werden verschiedene TNT-Konzepte untersucht, um Chemotherapie und Bestrahlung noch effektiver zu machen.
Für jeden Betroffenen ist die TNT nichts, betonte Priv.-Doz. Lena Conradi, Göttingen, mit Blick auf ältere und gebrechliche Patienten und die mit der Therapie assoziierten Toxizität.
