Nachdem geklärt ist, ob weitere Diagnostik, z.B. zum Ausschluss einer Fraktur, nötig ist und Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal der Wunde intakt sind (DMS-Regel), kann die Wundversorgung beginnen.
Zur Reinigung und Desinfektion verwende ich Octenidin-Wundspüllösung bzw. -Wunddesinfektionslösung. Die Lokalanästhesie erfolgt mit Lidocain 1 Prozent. Wichtig: An Ohren, Nase sowie zur Leitungsanästhesie an Phalangen immer ohne Adrenalin verwenden und rechtzeitig (5 bis 10 Minuten) vor der endgültigen Wunddesinfektion injizieren. Bupivacain wirkt langsamer, aber dafür länger als Lidocain.
Da die Leitungsanästhesie nach Oberst schmerzhaft ist, sollte man sehr langsam injizieren. Handelt es sich um Wunden im Bereich von Armen, Beinen, Rumpf oder Kopf, lässt sich eine schmerzhafte Injektion durch die intakte Haut vermeiden, indem man das Lokalanästhetikum von der Seite her direkt ins Subkutangewebe des offenen Wundrands injiziert. Dies ist für den Patienten weit weniger schmerzhaft und hat den Vorteil, dass die Wunde zugleich gespült wird [1].
Bevor die Wunde verschlossen wird, tastet man sie steril nach Stufen, Impressionen und Fremdkörpern aus. Glas oder Holzsplitter müssen gründlich entfernt werden. Tiefe Wunden erfordern eine Naht des Fettgewebes mit resorbierbarem Faden, damit nach dem Wundverschluss keine Hohlräume bleiben. Grundsätzlich gilt, dass monofile Fäden den Vorteil haben, atraumatisch durchs Gewebe zu gleiten, aber für einen festen Halt mehrere Knoten gelegt werden müssen. Polyfile Fäden dagegen wirken beim Durchziehen durchs Gewebe leicht sägend, die Knoten halten dafür aber sehr gut. Für Hautnähte wird fast immer monofiles Nahtmaterial verwendet.
Zum Wundverschluss hält man als Rechtshänder in der linken Hand eine chirurgische Pinzette, in der rechten Hand den Nadelhalter mit eingespannter Nadel. Man fasst mit der Pinzette vorsichtig den rechten Wundrand und sticht mit der Nadel 3–5 mm entfernt in senkrechtem Winkel zur Hautoberfläche ein. Dann drückt man mit der chirurgischen Pinzette den anderen Wundrand der Schubrichtung der Nadel entgegen. Mit einer Drehbewegung schiebt man die Nadel, der Rundung entsprechend, durch die Tiefe des Wundspalts und durch den gegenüberliegenden Wundrand nach außen. Mit dem Nadelhalter greift man nun die Nadelspitze und führt sie mit der gleichen Drehbewegung nach außen.
Von der Schlinge zum Kreuzknoten
Das Prinzip der Schlingen zeigen die Abbildungen 1 bis 6. Wichtig: Bei falscher Zugrichtung entsteht ein halber Schlag (Abb. 1), der sich augenblicklich löst. Erst durch Überkreuzen (Pfeile in Abb. 1) entsteht eine gute Grundschlinge (Abb. 2).
Ein zuverlässige Wundknotenkombination beginnt mit einer chirurgischen Schlinge (Abb. 3). Sie besteht im Gegensatz zur Grundschlinge aus 2 Touren und kann daher Zug besser auffangen. Da sich eine einzelne Schlinge schnell wieder löst, muss sie mit mindestens einer weiteren Schlinge fixiert werden. Jeweils zwei Schlingen zusammen ergeben einen Knoten. Monofile Fäden erfordern für einen stabilen Halt meistens mehrere Knoten übereinander. Werden mehrere Schlingen übereinandergelegt, muss man darauf achten, dass keine lockeren „Altweiberknoten“ (Abb. 4) entstehen, sondern stabile Kreuzknoten (Abb. 5). Einen kompletten chirurgischen Knoten aus chirurgischer Schlinge und mehreren zu Kreuzknoten gelegten Schlingen zeigt Abb. 6.
Der Instrumentenknoten
Manuell geknüpfte Knoten benötigen für jede Einzelnaht eine Faden-Nadel-Einheit. Der Instrumentenknoten spart Faden, sodass eine Faden-Nadel-Einheit für die Versorgung der gesamte Wunde durch mehrere Einzelnähte ausreicht. Streng genommen ist es ein halbinstrumenteller Knoten, denn nur eine Hand wird durch den Nadelhalter oder eine chirurgische Pinzette ersetzt. Wichtig: Der Faden darf mit dem Instrument immer nur am kurzen Ende gefasst werden, aber nie in seinem weiteren Verlauf, denn das Quetschen mit den geriffelten Enden beschädigt den Faden und setzt eine Sollbruchstelle.
Die Serie der Abbildungen 7 bis 16 zeigt das instrumentelle Legen eines Knotens, der sich aus einer chirurgischen Schlinge und mehreren stabilisierenden Schlingen zusammensetzt. Wichtig für alle Schritte: Damit ein Kreuzknoten entsteht, muss man den Nadelhalter (oder auch eine chirurgische Pinzette) zum Legen jeder Schlinge über die Wunde zwischen dem kurzen Fadenende (nach dem ersten Stich eines Rechtshänders rechts von der Wunde) und dem nadelbewehrten Faden (nach dem ersten Stich links von der Wunde) halten [2]. Legt man den Nadelhalter fälschlicherweise abwechselnd von innen und von außen an das nadelbewehrte lange Fadenende an, erhält man unerwünschte „Altweiberknoten“. Tipp: Wird das kurze Ende von einer Helferin hochgehalten, lässt es sich beim Knoten leichter fassen.
Üben Sie den Instrumentenknoten zu Hause, indem Sie Knoten im Sitzen um Ihren Oberschenkel legen.
Quellen und ergänzende Literatur:
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[1] Wunde und Wundbehandlung unter ambulanten Bedingungen. Hubert Schellong. CHAZ. 10. Jahrgang, Heft 7+8, 2009. CME Zertifizierte Fortbildung unter cme.kaden-verlag.de
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[2] Kursskript Blockpraktikum Chirurgie. Naht- und Knoten Kurs. www.uk-essen.de/fileadmin/Unfallchirurgie/Waide/Kursskript_Naht_und_Knotenkurs.pdf
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[3] BBD-Knotenfibel: guter Rat für den jungen Arzt. Arnulf Thiele, Dieter Geiger, 2002. ISBN 978-3-00-008043-2
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[4] Kleine Chirurgie. Ian D. Cracknell, Michael G. Mead. Verlag Hans Huber, 1999, ISBN 978-3-456-83131-2
