Hausarzt MedizinErkennen sie alle Rhythmusstörungen?

„Eine Behandlung muss einfach sein, eine mannigfaltige ist falsch und bedingt neue Störungen“ – So hat sich vor vielen hundert Jahren der römische Philosoph Seneca (1 – 65 n. Chr.) geäußert. Dieser Satz scheint ganz besonders für die Behandlung von Patienten mit Herzrhythmusstörungen zu gelten, deren Behandlung durch medikamentöse Polypragmasie häufig falsch ist und zu neuen Störungen bis hin zu Proarrhythmien und/oder Herz-Kreislauf-Stillstand führen kann.

Anamnese

Entscheidend in der hausärztlichen Praxis sind die genaue Erhebung der Anamnese, der klinische Befund und das 12-Kanal-Elektro­kardiogramm. Mithilfe dieser einfachen „Werkzeuge“ ist es in über 90 Prozent der Fälle möglich, die richtige Diagnose zu stellen und eine adäquate Therapie einzuleiten oder aber den Patienten zu einer fachkardiologischen Weiterbetreuung oder in ein Krankenhaus weiterzuleiten.

Die Symptomatik von Herzrhythmusstörungen ist vielfältig und reicht von der asymptomatischen Arrhythmie bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand bei Kammerflimmern. Wichtig ist, vom Patienten zu erfahren, ob lediglich vereinzelte „Aussetzer“ (Extrasystolen) bemerkt wurden, ob ein Herzrasen beobachtet wurde („das raste wie eine Nähmaschine“) oder ob eine Synkope vorlag.

Tachykardien werden in der Regel vom Patienten sofort registriert und meistens als bedrohlich empfunden. Sie können paroxysmal auftreten, wenige Sekunden bis zu Stunden anhalten oder als Dauer­tachykardie („unaufhörliche“ Tachykardie mit mehr als 50 Prozent Tachykardiezyklen pro Tag) imponieren. Sie können plötzlich beginnen und plötzlich enden oder einen langsamen Anfang und ein langsames Ende haben.

Es ist wichtig zu wissen, ob Herzrasen bei Fieber beobachtet wurde, ob das Herz regelmäßig oder völlig unregelmäßig schlug und damit Hinweise auf ein Vorhofflimmern vorliegen. Von besonderer Bedeutung ist der Hinweis auf bekannte Herzerkrankungen (koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Klappen­erkrankungen), auf kürzlich durchgemachte Infekte (Hinweis für Myokarditiden) oder ob bisher keinerlei kardiale Symptome bekannt sind.

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung ist die Herz-Lungen-Auskultation unumgänglich, ebenso die Beurteilung von Pulsqualitäten, Blutdruck, Herzinsuffizienzzeichen oder das Vorliegen von Pulsdefiziten. Befunde wie Tachykardiefrequenz, Vorliegen eines regelmäßigen oder unregelmäßigen Pulses und charakteristische Befunde im Bereich der Halsvenen erlauben in vielen Fällen bereits eine klinische Diagnose der vorliegenden Tachyarrhythmie.

Klinische Phänomene wie das „Froschzeichen“, das als „Propfung“ im Bereich der Halsvenen durch simultane Kontraktionen von Vorhof und Kammern beobachtet wird, sind wegweisend für die Diagnose ­einer AV-Knoten-Reentry- bzw. „Circus-movement“-Tachykardie bei akzessorischer Leitungsbahn. Bei ventrikulären Tachykardien sind Zeichen einer AV-Dissoziation mit irregulären Vorhofwellen im Bereich der Halsvenen, unterschiedlichen Intensitäten des ersten Herztons und unterschiedlichen systolischen RR-Amplituden bei circa 50 Prozent der Patienten nachzuweisen. Diese Befunde lassen sich aber nur erkennen und richtig einordnen, wenn man sie kennt und danach sucht.

12-Kanal-EKG

Eine Aufzeichnung des 12-Kanal-EKGs ist zur Erfassung und der notwendigen Beurteilung von Herzrhythmusstörungen unumgänglich. Ein EKG hat nur dann seinen diagnostischen Stellenwert, wenn die Qualität der Aufzeichnung gut ist und alle 12 EKG-Ableitungen dargestellt werden. Monitorstreifen, 3- oder 6-Kanal-EKG-Ableitungen mögen zur Diagnosestellung im Einzelfall beitragen, sind aber generell nur von eingeschränkter Bedeutung, da wichtige (wegweisende) ­Befunde fehlen können.

Klassifikation

Es hat sich bewährt, Herzrhythmusstörungen im Oberflächen-EKG systematisch zu analysieren und jede einzelne Herzaktion (P-Wellen, PQ-Zeit, QRS-Komplex, ST-Strecke, QT-Zeit) zu befunden und zu beurteilen.

Während bei bradykarden Rhythmusstörungen (Kammerfrequenz unter 50/min) besonders die exakte Beurteilung von ­Leitungszeiten und Korrelationen von P-Welle und QRS-Komplex wichtig ist, hat es sich bei Tachykardien (Kammerfrequenz über 100/min) als notwendig erwiesen, solche mit schmalem QRS-Komplex (QRS-Dauer unter 0,12 s) Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (Dauer ab 0,12 s) gegenüberzustellen. In jedem Fall müssen bei brady- oder tachykarden Rhythmusstörungen die Ursachen der Arrhythmien geklärt werden (Abb. 1, Tab. 1, 2).

Bradykardie

Bradykarde Rhythmusstörungen können durch Störungen in Sinusknoten, Vorhöfen, AV-Knoten oder His-Bündel-System allein oder in Kombination hervorgerufen werden. Sinusknotendysfunktionen können als Sinusbradykardie, sinuatriale Blockierungen oder Sinusknotenstillstand imponieren und viele Ursachen haben (Tab. 1). Besonders häufig finden sich diese Arrhythmien bei ­infero-posterioren Infarkten mit gesteigertem vagalen Tonus und sind nur in seltenen Fällen lebensbedrohlich.

AV-Blockierungen werden als Grad I – III klassifiziert, je nach Ausmaß der atrioven­trikulären Überleitung, von einer Verlängerung der AV-Zeit (I°) bis hin zur kompletten AV-Dissoziation (III°). AV-Blockierungen I° sind meistens Ausdruck einer Leitungsverzögerung im AV-Knoten. AV-Blockierungen II° sind entweder Ausdruck eines erhöhten vagalen Tonus oder Ergebnis einer myokardialen Ischämie/Nekrose im Bereich des AV-Knotens. Sie entwickeln sich vielfach aus einem AV-Block I° und können Zwischenstadium zum kompletten AV-Block sein, der bei 3 bis 19 Prozent der Patienten mit akutem Infarkt beobachtet wird. AV-Blockierungen I° und II° treten sehr häufig in den ersten 24 Stunden nach Infarkteintritt auf und dauern gewöhnlich nicht mehr als 72 Stunden an.

Komplette AV-Blockierungen (Grad III°) sind bei vielen Patienten mit akutem Koronar­syndrom (2/3 der Patienten mit infero-­posteriorer Ischämie) ebenfalls nur vorüber­gehend; bei den meisten Patienten kann nach 3 bis 7 Tagen wieder eine unauffällige atrioventrikuläre Überleitung nachgewiesen werden.

Distale Leitungsstörungen des Erregungs­leitungssystems sind als Schenkelblockierungen (Hemiblöcke oder komplette Blockierungen) bekannt.

Tachykardien

Bei Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex ist anhand der Beziehung von Morphologie und Relation der P-Welle zum QRS-Komplex vielfach schon die sichere Diagnose der vorliegenden Rhythmusstörung möglich. Von entscheidender Bedeutung ist die exakte und schrittweise Analyse aller Ableitungen eines 12-Kanal-Oberflächen-EKGs. Der erste Schritt bei Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex besteht in der Suche nach einem AV-Block II°. Ist das der Fall, erlaubt die Frequenz der Vorhöfe eine Differenzierung in ektop atriale Tachykardie (Vorhoffrequenz unter 250/min) oder Vorhofflattern (Vorhoffrequenz über 250/min).

Auch bei Tachykardien mit breitem QRS-Komplex ist eine systematische Analyse ­aller 12-EKG-Ableitungen notwendig. Tachykardien mit breitem QRS-Komplex können Kammertachykardien, supraventrikuläre Tachykardien mit Schenkelblockbild oder supraventrikuläre Tachykardien mit anterograder Leitung über eine akzessorische Leitungsbahn zugrunde liegen. Mit einer Inzidenz von bis zu 80 Prozent sind ventrikuläre Tachykardien am häufigsten Ursache breitkomplexiger Tachykardien. Von entscheidender Bedeutung ist die Suche nach einer AV-Dissoziation, die die Diagnose Kammertachykardie erlaubt.

Differenzialdiagnose leicht gemacht

Es sind relativ wenige Befunde, die zur Differenzialdiagnose von tachykarden Rhythmusstörungen erhoben werden müssen, um zum Ziel (Diagnose) zu kommen. Folgende Fragen sind zu klären:

• Breite des QRS-Komplexes (QRS-Breite unter 0,12 s versus 0,12 s oder länger)

• AV-Block II° (bei Schmalkomplextachykardien)

• AV-Dissoziation (bei Breitkomplextachykardien)

• Unregelmäßige RR-Intervalle (Vorhof­flimmern)

• Analyse von V1 und V6 bei Breitkomplex­tachykardien

• Eine „Kerbe“ in V1 („Kerbe“) und qR-Komplex in V6 (qR-Komplex) spricht bei Breitkomplex­tachykardien mit Linksschenkelblockbild für eine Kammer­tachykardie

• Ein mono- oder biphasischer QRS-Komplex in V1 und R/S-Relation kleiner 1 in V6 spricht bei Breitkomplextachykardien­ mit Rechtsschenkelblockbild für eine Kammer­tachykardie.

Bei Vorhofflimmern liegen unregelmäßige RR-Intervalle vor, und besonders in den EKG-Ableitungen II und V1 sind Vorhofflimmerwellen oft gut auszumachen.

Zu einer ernsten Gefährdung eines Patienten kann es beim Zusammentreffen von tachykardem Vorhofflimmern und akzessorischer Leitungsbahnen vom Typ des Wolff-Parkinson-White (WPW)-Syndroms kommen, bei denen Vorhofflimmern über die akzessorische Leitungsbahn anterograd übergeleitet wird. Das EKG zeigt das typische „FBI-Bild“: Die QRS-Komplexe sind „fast, broad, irregular“. Während des Sinusrhythmus sieht man bei diesen Patienten die typischen Befunde des WPW-Syndroms mit kurzer PQ-Zeit und einer Delta-Welle als Zeichen der Präexzita­tion (Abb. 2).

Fazit

• Für die richtige Behandlung von Arrhythmiepatienten sind eine sorgfältige klinische ­Untersuchung, die exakte Erhebung der hämodynamischen Situation und die systematische Interpretation des Oberflächen-EKGs unumgänglich.

• Das 12-Kanal-Oberflächen-EKG ist für die Diagnostik von Rhythmusstörungen entscheidend. Eine richtige Diagnose ist damit in über 90 Prozent der Fälle möglich.

• Die Ursachen der Arrhythmien müssen geklärt werden.

Literatur beim Verfasser

Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine ­deklariert.

In Der Hausarzt 11/2017 geht es in Teil 2 weiter mit der ­Therapie von Herzrhythmusstörungen