LeitlinienänderungEvidenz für Therapieverzicht verdichtet sich

Für Patienten mit subklinischer Hypothyreose zeichnet sich eine strengere Therapieempfehlung ab. Erwachsenen mit dieser Diagnose sollte nicht standardmäßig eine Behandlung mit Schilddrüsenhormonen angeboten werden, schreibt ein internationales Team aus Methodikern, Allgemeinmedizinern, Internisten, Endokrinologen und Patientenvertretern [1].

Sie haben eine neue “clinical practice guide-line” erarbeitet. Diese Empfehlungen wird wahrscheinlich auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) in ihrem Update der S2k-Leitlinie “Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis” [2] berücksichtigen, sagte Leitlinienautorin Dr. Jeannine Schübel vom Bereich Allgemeinmedizin der Universität Dresden auf Nachfrage von “Der Hausarzt”. Es soll 2020 erscheinen.

Weder mehr Lebensqualität noch Besserung der Symptome

Den Forschern um Geertruida Bekkering [1] zufolge wirken sich Schilddrüsenhormone nicht positiv auf die Lebensqualität (QoL) oder die typischen Symptome einer Hypothyreose aus, darunter Depressionen, Fatigue oder Gewicht (mittlere bis hohe Evidenz).

Die Effekte auf das kardiovaskuläre Risiko und die Mortalität waren gering oder nicht vorhanden (geringe Evidenz): So gehen die Autoren bei Hormoneinnahme von einem Intervall von “5 weniger” bis “62 mehr” Todesfällen pro 1.000 Patienten aus. Die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse bewegt sich in der Spanne “28 weniger” bis “62 mehr” Ereignisse pro 1.000 Patienten (jeweils 95 Prozent Konfidenzintervall).

Nur eine Studie stellte nachteilige Effekte fest und beobachtete wenige Todesfälle. Darüber hinaus seien mögliche negative Folgen einer lebenslangen Therapie oder Übertherapie zu bedenken, erinnern Bekkering et al.

Dies gelte für Patienten mit subklinischer Hypothyreose (nach mindestens zwei aufeinanderfolgenden Tests) und mit höchstens moderaten Symptomen. Ausgenommen seien Frauen mit Kinderwunsch, Schwangere sowie Patienten mit einem TSH >20 mU/l. Eine Behandlung komme ebenso bei schwerer Symptomatik oder jungen Patienten (unter 30 Jahren) in Betracht.

“Ergebnisse sind handlungs- leitend”

“Hausärzte können die neuen Erkenntnisse von Bekkering et al. [1] als handlungsleitend nutzen und ihre Patienten mit latenter Hypothyreose zum Therapieverzicht beraten, Ängste vor eventuellen Folgeerkrankungen bei Nicht-Therapie entkräften und den Einsatz von Substitutionstherapien entsprechend reduzieren oder vermeiden”, erklärt Jeannine Schübel. Dies widerspreche auch nicht der aktuellen DEGAM-Leitlinie, da diese die Therapie-Indikation bei latenter Hypothyreose bereits “sehr zurückhaltend” formuliert (s. Kasten).

Als die DEGAM-Leitlinie 2016 fertiggestellt wurde, habe die Literatur noch nicht für eine deutlichere “Empfehlung zum Therapieverzicht” gereicht, so Schübel. Das Review von Bekkering et al. liefere nun aber die nötige Evidenz, um klare Empfehlungen zur Entängstigung und Rechtfertigung einer Deeskalation der Substitutionstherapie oder des Therapieverzichts zu begründen.

Empfehlungen für Jung und Alt

Ausschlaggebend für die Gruppe um Bekkering war ein neues systematisches Review [3] mit 21 randomisierten kontrollierten Studien (RCT) und insgesamt 2.192 Patienten. Es vergleicht die Effekte von Schilddrüsenhormonen bei subklinischer Hypothyreose mit Placebo oder keiner Therapie bei Erwachsenen (Schwangere ausgeschlossen).

Die Ergebnisse des Reviews werden maßgeblich von der TRUST-Studie beeinflusst, an der mehr als 700 über 65-Jährige teilgenommen haben. Kritiker bemängelten daher, dass nur Empfehlungen für ältere Patienten abgeleitet werden könnten [4]. Die Review-Autoren [4] sowie das Team um Bekkering [1] haben die Ergebnisse aber zusätzlich separat – ohne TRUST – ausgewertet und kommen zu dem Schluss, dass diese auch für jüngere Patienten zutreffen, lediglich die Evidenzstärke falle in manchen Punkten etwas geringer aus als bei Älteren. Die “clinical practice guideline” listet die Ergebnisse daher in zwei Gruppen – über und unter 65 Jahre – auf (s. Tab.).

Quellen:

1. Bekkering GE et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ 2019;365:l2006. DOI: 10.1136/bmj.l2006

2. DEGAM-Leitlinie Nr. 18: Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis. S2k-Leitlinie, AWMF-Register-Nr. 053-046

3. Feller M et al. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1349-1359. DOI: 10.1001/jama.2018.13770

4. Razvi S et al. und Feller M et al. Thyroid Hormone Therapy for Subclinical Hypothyroidism – Reply. JAMA. 2019;321(8):804-805. DOI:10.1001/jama.2018.20006